右美托咪定复合彩超引导神经阻滞用于糖尿病足清创VSD手术的麻醉效果

傅志海 马丽君 陈再治 李秀娟 曲轶涛 江巍

[摘要] 目的 与蛛网膜下腔麻醉相比，探讨右美托咪定复合彩超引导神经阻滞用于糖尿病足清创真空封闭引流（VSD）手术的麻醉效果。 方法 选择2019年6月至2020年12月厦门市第三医院住院的择期糖尿病足清创VSD手术患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为蛛网膜下腔麻醉组（S组）与神经阻滞麻醉组（N组）。S组患者先行蛛网膜下腔麻醉（0.5%盐酸罗哌卡因3.0 mL），再推注泵输注右美托咪定维持镇静。N组患者在腹股沟韧带下彩超引导行髂筋膜阻滞（0.4%盐酸罗哌卡因30 mL）和腘窝上坐骨神经阻滞（0.4%盐酸罗哌卡因20 mL），再推注泵输注右美托咪定维持镇静。记录两组患者麻醉操作时间，测定麻醉起效时间及镇痛持续时间，记录麻醉过程中使用升压药的例数，统计两组麻醉过程中右美托咪定用量，记录术后24 h使用舒芬太尼的用量，由患者评估术后镇痛满意度（满意、一般、不满意），统计有关并发症（恶心、呕吐、尿潴留）的发生率。 结果 两组患者年龄等一般情况及右美托咪定用量比较，差异无统计学意义（P>0.05），N组使用升压药例數少于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。N组麻醉操作时间和起效时间长于S组，差异有统计学意义（P<0.05），N组镇痛持续时间长于S组，差异有统计学意义（P<0.05），N组术后镇痛满意率高于S组，差异有统计学意义（P<0.05），N组尿潴留发生率少于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与蛛网膜下腔麻醉相比，彩超引导神经阻滞的操作时间、起效时间较长，但能减少麻醉过程中使用升压药，有效地延长镇痛持续时间及提高术后镇痛满意度，减少使用术后镇痛药物，促进患者的快速康复。

[关键词] 超声检查;糖尿病足;神经阻滞;蛛网膜下腔麻醉;罗哌卡因

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0126-04

Anesthetic effect of dexmedetomidine combined with color ultrasound-guided nerve block for diabetic foot debridement VSD surgery

FU Zhihai   MA Lijun   CHEN Zaizhi   LI Xiujuan   QU Yitao   JIANG Wei

Department of Anesthesiology，Third Hospital of Xiamen，Xiamen   361000，China

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of dexmedetomidine combined with color ultrasound-guided nerve block for diabetic foot debridement vacuum sealing drainage （VSD） surgery compared with subarachnoid anesthesia. Methods A total of 60 patients with elective diabetic foot debridement VSD surgery，ASA grade II-III，hospitalized in the Third Hospital of Xiamen from June 2019 to December 2020 were selected and randomly divided into subarachnoid anesthesia group（group S） and nerve block anesthesia group（group N）.In group S， patients were given subarachnoid anesthesia（drug dose：0.5% ropivacaine hydrochloride 3.0 ml） followed by dexmedetomidine infusion by an injection pump to maintain sedation.In group N， patients underwent iliac fascia block（drug dose：0.4% ropivacaine hydrochloride 30 ml）and superior popliteal sciatic nerve block（drug dose：0.4% ropivacaine hydrochloride 20 ml）guided by ultrasound under the inguinal ligament，and then dexmedetomidine was infused to maintain sedation.The operation time of anesthesia was recorded in both groups，and the onset of anesthesia and duration of analgesia were measured.The case number of using hypertension drugs during anesthesia was recorded，and the amount of dexmedetomidine used during anesthesia in both groups was counted.The amount of sufentanil used 24 hours after surgery was recorded.The satisfaction of postoperative analgesia（satisfactory，fair，and unsatisfactory）was assessed by patients，and the incidence of related complications（nausea，vomiting， urinary retention）was counted. Results There was no statistically significant difference between the two groups in terms of general conditions such as age and dexmedetomidine dosage.The case number of using hypertension drugs in group N was less than that in group S（P<0.05）.The operation time and onset time of anesthesia in group N were longer than that in group S（P<0.05）， and the duration of analgesia in group N was longer than that in group S（P<0.05）.The satisfaction rate of postoperative analgesia in group N was higher than that in group S（P<0.05）.The incidence of urinary retention in group N was less than that in group S（P<0.05）. Conclusion The operation time and onset time of color ultrasound-guided nerve block are longer than that of subarachnoid anesthesia;however，it can reduce the use of hypertension drugs during anesthesia，effectively prolong the duration of analgesia and improve postoperative analgesic satisfaction，reduce the use of postoperative analgesic drugs，and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Ultrasonography; Diabetic foot; Nerve block; Subarachnoid anesthesia; Ropivacaine

糖尿病足是手足外科常见的疾病，是糖尿病患者经过神经病变、血管病变及感染等过程的最终并发症[1]。清创真空封闭引流术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是手足外科治疗糖尿病足的常用方案[2-3]。其麻醉方法一般选择椎管内麻醉，但糖尿病患者多伴有全身多系统疾病，可能不适合椎管内麻醉或全身麻醉，彩超引导神经阻滞成为其第三种麻醉选择。但临床上联合神经阻滞用于糖尿病足手术麻醉的报道较少，本研究致力于探讨右美托咪定复合彩超引导神经阻滞用于糖尿病足清创VSD手术的麻醉效果，在不适合采用腰麻和全麻的情况下，为实施彩超引导下多部位神经阻滞提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有纳入的研究对象60例，按照抽取信封法分为两组（n=30）：蛛网膜下腔麻醉组（S组），神经阻滞麻醉组（N组）。两组患者身高、体重等一般情况和右美托咪定用量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。所有纳入的研究对象均成功完成手术。

本研究经厦门市第三医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书（201909001）。选择2019年6月至2020年12月厦门市第三医院住院的糖尿病足清创VSD手术患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄45～75岁。排除以下情况：①局部麻醉药过敏者;②意识障碍者;③血压波动严重者;④凝血障碍者。

1.2 麻醉方法及数据收集

1.2.1 术前准备工作  纳入的研究对象要求术前禁饮4 h、禁食6 h，采用氧流量为3 L/min的吸氧处理，开放外周静脉，乳酸林格氏液静脉滴注（控制速度：300 mL/h），使用德尔格医疗设备公司的Primus工作站系统，要求监测项目如下：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉氧饱和度（SpO2）。局麻药选择1%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，产品批号：NBEN）。所有患者在麻醉穿刺前静注镇痛药物（舒芬太尼0.1 μg/kg），以减轻麻醉穿刺疼痛。

1.2.2 操作方法  N组先采用平卧位，确定腹股沟韧带的位置，采用可移动的LOGIQe便携式彩超仪（美国GE公司）定位，使用超声频率为6～13 MHz的线阵探头，把探头放在腹股沟韧带下0.5 cm处，摆动超声探头，采集到清晰的股神经三角超声图像（髂筋膜、股神经及股动静脉）[4]，采用StimuplexR D外周神经阻滞针穿刺针（德国贝朗梅尔松根股份有限公司）在超声探头外侧向内侧进针。穿刺针突破髂筋膜在股神經三角的顶点处注入局部麻醉药（0.4%盐酸罗哌卡因30 mL），穿刺针的具体位置见封三图7。上述的操作完成后再取侧卧位，使用同一的探头直接放置在腘窝上，摆动超声探头，采集到腘动脉和坐骨神经的超声图像，探头向下滑动，可见坐骨神经分叉成胫神经和腓总神经[5]。具体的穿刺针位置见封三图8，注入局部麻醉药（0.4%盐酸罗哌卡因20 mL）。

S组取头足弯曲的侧卧位，在L3-4的位置行蛛网膜下腔麻醉穿刺（0.5%盐酸罗哌卡因15 mg）。采用针刺法测试手术区域感觉缺失后，右美托咪定推注泵输注维持镇痛、镇静。剔除以下情况：手术时疼痛明显或蛛网膜下腔麻醉穿刺失败。两组患者手术结束后均接上静脉电子自控镇痛泵（PCIA）。PCIA泵：舒芬太尼150 μg加入生理盐水150 mL，每小时2 mL泵注，每次按压1 mL（锁定时间10 min），根据患者需要按压1次。

1.3 观察指标及评价标准

①记录S组和N组的右美托咪定用量;②记录S组和N组的麻醉穿刺时间：S组指从腰椎定位开始至蛛网膜下腔麻醉穿刺完成所需的时间，超过30 s记为1 min;N组指从超声定位开始至腘窝上坐骨神经阻滞完成所需的时间，超过30 s记为1 min;③测定S组和N组的麻醉起效时间：用针刺法测定手术区域的皮肤，每2 min测定1次，直到痛觉消失;④记录S组和N组的镇痛时间：麻醉穿刺完成后至术后痛觉恢复的时间;⑤监测麻醉过程中血压的下降情况，患者的血压低于其基础值的80%时，静脉注射升压药物（间羟胺），记录使用升压药物的例数;⑥记录24 h内舒芬太尼用量：统计24 h内PCA次数并计算舒芬太尼用量;⑦评价术后镇痛满意度：按照满意、一般及不满意评价术后镇痛满意度;⑧观察S组和N组患者是否发生并发症（恶心、呕吐、尿潴留）;所有纳入研究对象的麻醉由主治以上的医师来完成，由另一不知情的麻醉医师观察统计数据。

1.4 统计学方法

对纳入研究对象的资料和观察数据建立数据库，SPSS 13.0软件先行正态分布分析，均数±标准差（x±s）表示正态分布的计量资料，应用单因素方差分析对患者性别、年龄、体重、身高及右美托咪定用量进行组间比较，麻醉起效时间用中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者操作时间、痛觉消失时间及镇痛时间的比较

N组麻醉操作时间和起效时间长于S组，差异有统计学意义（P<0.05），N组镇痛时间长于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者麻醉过程注射间羟胺的比较

S组9例患者在麻醉过程中出现血压降低大于20%，静脉注射重酒石酸间羟胺注射液使用升压药物，N组仅1例，N组少于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者术后24 h内舒芬太尼用量的比较

S組患者24 h内舒芬太尼用量为（98±8）μg，N组患者24 h内舒芬太尼用量为（24±4）μg，N组24 h内舒芬太尼用量少于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者术后镇痛满意度的比较

N组为90%，S组为70%，N组高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者恶心、呕吐、尿潴留发生率的比较

两组患者恶心、呕吐发生率比较无差异，N组尿潴留发生率低于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

糖尿病足患者多数伴有其他器官的疾病，常规的全身麻醉或椎管内麻醉可能不利于患者的快速康复。随着便携式彩超在麻醉科的广泛应用，彩超引导下不同部位的神经阻滞复合可成为糖尿病足手术麻醉的另一种选择。理想的神经阻滞是将合适剂量局麻药准确地注射到神经的周围，同时不损伤神经及其周围重要器官[6]。超声引导神经阻滞已经成为区域神经阻滞的金标准[7]。本研究中超声引导腹股沟韧带下髂筋膜阻滞是经典的髂筋膜阻滞，以股神经三角为标志，同时结合搏动的股动脉等明显的超声图像[8-9]，是髂筋膜阻滞结合超声引导技术的基础。腘窝上坐骨神经阻滞则是以搏动的腘动脉超声标志，同时通过探头向下滑动，确认分叉成胫神经和腓总神经的坐骨神经[10-11]。考虑到临床研究对象的均衡，本研究仅纳入手足外科常见的糖尿病足清创VSD手术患者。

N组和S组所有纳入研究的患者均成功地完成清创VSD手术，提示彩超引导下髂筋膜阻滞联合腘窝坐骨神经阻滞行糖尿病足清创VSD手术是安全可行的。糖尿病足清创VSD手术多数的切口位于足踝之间的位置，主要分布的神经有股神经的终末支（隐神经）和坐骨神经的两分支（胫神经和腓总神经），经典髂筋膜阻滞联合腘窝上坐骨神经阻滞满足上述条件。罗哌卡因是一种左旋酰胺类的局部麻醉药，其优点是对心脏毒性小，考虑到盐酸罗哌卡因的使用总量[12]，故本研究髂筋膜阻滞使用0.4%盐酸罗哌卡因30 mL，腘窝上坐骨神经阻滞使用0.4%盐酸罗哌卡因20 mL。右美托咪定是高选择性“α2”肾上腺素能受体激动药，在区域阻滞应用可以减少患者的紧张和焦虑，使其获得满意的镇静镇痛状态，增强麻醉舒适度[13]。能否减少区域阻滞罗哌卡因的剂量需要进一步的探讨。

N组在麻醉过程中有患者血压降低大于20%，静脉注射重酒石酸间羟胺注射液的病例数少于S组，结果说明蛛网膜下腔麻醉强烈舒张患者下腹部和双下肢外周血管的作用，导致其血压明显的下降，需要使用升压药。而神经阻滞则对双下肢外周血管的影响不大，故其血压相对比较稳定[14]。本研究结果发现，N组患者其操作时间、起效时间长于S组，说明蛛网膜下腔麻醉的优点是操作比较简单，局麻药起效迅速，不足之处为麻醉作用时间不长，麻醉过后引发切口疼痛，需要比较多的止痛药物，常用的舒芬太尼等术后止痛药物可能导致恶心、呕吐等不良反应，最后导致S组患者对此次医疗体验不佳[15]。彩超引导神经阻滞的缺点是要有超声设备和比较长的超声学习周期，对神经定位耗时长，其优点是镇痛时间长，可以实现去阿片类麻醉和镇痛[16]，达到“舒适化医疗”。

综上所述，右美托咪定复合彩超引导神经阻滞麻醉用于糖尿病足清创VSD手术是可行的，与蛛网膜下腔麻醉相比，其操作时间、起效时间较长，但能减少麻醉过程中升压药的使用，有效延长镇痛持续时间及提高术后镇痛满意度，减少术后镇痛药物的使用，促进患者的快速康复。

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（收稿日期：2021-05-07）