从祛风、化痰、逐瘀论治哮喘-慢阻肺重叠

2021-12-16王恬夏骏兰央草陈裕文

中国中医药图书情报 2021年6期

王恬夏骏兰央草陈裕文

摘要：哮喘-慢阻肺重叠（ACO）是指在临床上同一患者具备哮喘和慢性阻塞性肺疾病的多项临床特征，通常导致更频繁的发作次数、更高的医疗资源消耗度。ACO根据其临床证候的不同，可归属于中医学“喘证”“哮病”及“肺胀”范畴。2021年全球哮喘防治倡议（GINA）提出ACO最新临床特征及治疗原则，但关于ACO的中医学认识尚未达成共识。本文尝试从风、痰、瘀角度探讨ACO的病因病机及治法。

关键词：祛风;化痰;逐瘀;哮喘-慢阻肺重叠;病因病机;治法;综述

中图分类号：R256;R563 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2021）06-0070-05

Abstract： Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap （ACO） is a clinical description of the same patient with multiple clinical characteristics of asthma and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. It usually leads to more frequent attacks and higher consumption of medical resources. According to its different clinical symptoms， ACO belongs to the categories of “asthma”， “panting” and “lung distention” in TCM. The 2021 GINA guidelines put forward the latest clinical features and treatment principles of ACO， but there is no consensus on the understanding of ACO in TCM. This article attempted to explore the etiology， pathogenesis and treatment methods of ACO from the perspective of wind， phlegm and blood stasis.

Key words： expel wind; resolve phlegm; expel blood stasis; ACO; etiology and pathogenesis; treatment methods; review

临床上支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是呼吸科最常见的两种慢性疾病，目前对这两种疾病的中西医诊治已越来越规范化。与此同时，我们常常观察到部分患者兼具哮喘与慢阻肺两种疾病的临床特点，其中医学相关认识尚未达成共识。本文尝试从风、痰、瘀角度，探讨哮喘-慢阻肺重叠的病因病机及治则治法。

1 现代医学对于哮喘-慢阻肺重叠的认识

哮喘-慢阻肺重叠（ACO）是指在临床上同一患者具备哮喘和慢阻肺的多项临床特征。支气管哮喘和慢阻肺是呼吸系统最常见的两种慢性疾病，临床上观察到这两种疾病可以合并存在，这种假说最早由荷兰研究员迪克·奥里（Dick Orie）于1961年提出，又被称为“荷兰假说”[1-2]。2015年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Disease，GOLD）和全球哮喘防治倡議（The Global Initiative for Asthma，GINA）联合提出哮喘-慢性阻塞性肺病重叠综合征（Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome，ACOS）的概念，可称之为GOLD/GINA标准[3-4]，该标准提出ACOS的定义是以持续性的气流限制为基本特征，有几个特征与哮喘有关，也有几个特征与慢阻肺有关的一类综合征。随着ACOS越来越受到关注，临床上发现ACOS并不能作为一个单独疾病与哮喘和慢阻肺独立开来，综合征这一描述显得不够准确，故而ACOS逐渐被ACO代替。2019年，GINA指南[5]提出ACO并不是一种病名，而是将其定义为临床上患者同时具有哮喘和慢阻肺相关特征的一种描述性用语，包含了哮喘和慢阻肺的不同临床表型。这一概念的提出有利于强调对该类患者的关注和个体化治疗。

据报道，与单纯的哮喘或慢阻肺相比，ACO患者通常有着更频繁的急性加重次数、更低的生活质量水平、更快速下降的肺功能、更高的医疗资源消耗度，甚至更高的死亡率[6-8]。2019年的一项研究结果表明，在一般人群中ACO的合并患病率为2.0%，哮喘患者中ACO的合并患病率为26.5%，慢阻肺患者中ACO的合并患病率为29.6%[9]，并且随着哮喘及慢阻肺发病率的上升，ACO的患病人数亦随之增加。

关于ACO的诊断标准众说纷纭。曾有西班牙和日本指南标准[4，10]发布了诊断算法，通过量化呼出一氧化氮和血清免疫球蛋白E（IgE）水平，客观评估嗜酸性和过敏性气道炎症，但并未得到公认与推崇。2021年GINA指南[11]指出，ACO（亦称为哮喘+慢阻肺）兼具哮喘与慢阻肺特征，其临床表型（成人慢性呼吸症状）包含胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰、气喘，与单纯哮喘或单纯慢阻肺相比，ACO具有以下临床特征：⑴症状间歇或周期性发作，可在40岁之前或者之后发病;⑵可见吸烟史和/或其他毒性气体暴露史、肺结核等其他呼吸系统疾病;⑶有诱发因素（如大笑、运动、过敏原、季节性）但症状可自行改善，或使用支气管扩张剂/吸入性糖皮质激素治疗后缓解，既往或现下诊断为哮喘;⑷肺功能呈持续性气流受限，伴或不伴有支气管扩张剂可逆性。GOLD2021战略报告提出ACO的药物治疗应当按哮喘治疗，即使用吸入性糖皮质激素[12]。

2 中医对哮喘-慢阻肺重叠病因病机的认识

中医学没有与哮喘-慢阻肺重叠相对应的疾病名称，临床上通常在辨证论治原则指导下，根据其证候的不同，将其归入“喘证”“哮病”“咳嗽”“肺胀”“痰饮”等疾病范畴，其中以“喘证”“哮病”“肺胀”最常见。类似ACO的中医描述最早可以追溯至《内经》，《素问·阴阳别论篇》有言“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”;对此类疾病的临床表现也有相关描述，如《灵枢·五邪》云“邪在肺……上气喘，汗出，咳动肩背”，《灵枢·本藏》云“肺高，则上气，肩息咳”，《灵枢·胀论》云“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨胀而喘咳”，描述了该病常见的咳喘、胸闷、呼吸困难等临床表现。

2.1 风与哮喘-慢阻肺重叠

有研究表明，ACO患者均有阵发性喘息和呼吸困难，与单纯哮喘及慢阻肺相比，ACO存在过敏体质的频率更高[13]，表明ACO患者往往具有个人易感基因，气道高反应性与过敏体质存在密切关系，最突出的表现是机体暴露于某些环境因素下出现发作性咳嗽、咳痰、喘息。

风邪是导致ACO最常见的病理因素，也是其发作的关键性因素。中医学风邪包含外风及内风。外风即外感风邪，为六淫邪气之首、百病之长。根据中医取象比类的认知方式，现今对于外风的定义更为广泛，包括一切吸入性过敏原（如花粉、尘螨、烟雾等）、气候变化因素、理化因素、呼吸道感染等。肺为华盖，风邪易袭阳位，首先犯肺，病位在肺，又称肺风。风邪袭肺，肺卫不固，宣降失调，肺氣上逆，发为咳喘。ACO具有哮喘相关特征，其发病特点可呈突发性，发作时气道挛急、胸闷如窒，症状时发时止，有时可自行缓解，符合风邪善行而数变的特点。内风多责之于肝、脾、肾三脏。ACO患者常反复发病，病程日久，久病入络，除外感风邪外，伏风更为常见。肝与肺联系紧密，足厥阴肝经通于手太阴肺经，肝属木、肺属金，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，肝肺二者相互协调、相互制约。张锡纯有言“风自肝起”;《杂病广要》记载：“人之为风，有外之风，亦有内生之风……故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内因。”[14]肝为风木之脏，风气与肝相通，肝为刚脏，体阴而用阳，肝主藏血，肝脏阴血不足，血虚生风，故肝风内动;肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火可循肝经犯肺，内外相引，致气管挛急，发为咳喘。脾主运化，为后天之本，脾失健运则难以运化水谷精微物质，气血生化乏源，临床上表现为纳差、乏力、消瘦。而低体质量指数（BMI）正是ACO的基本特征之一。一项研究表明，低BMI与慢阻肺死亡率呈正相关[15]。根据五行相生关系，脾为肺之母，肺为脾之子，脾气亏虚，脾阳不振，母病及子，肺气随之亏虚，肺卫不固，故而肺脾两虚，机体防御能力下降，易感邪而发哮喘。另《素问·风论篇》首载“脾风”之说，《秘传证治要诀》有言，“有人一生不可食鸡肉獐鱼动风等物，才食则丹随发，以此见得系脾风” [16]，据此可表明脾风与食物过敏有关，可引发哮喘。

肺为气之主，肾为气之根，肺肾二脏金水相生，为母子之脏。ACO病程日久，肺气久虚及肾，肾元不固，肾失摄纳，气不归根，气机上逆作咳;肾主水，肺为水之上源，肾虚不能制水饮，水饮上逆亦可发为咳嗽、咳痰。从经络学说而言，若肾阴亏虚，虚火上炎，循肾脉上贯肝而入肺，则刑金灼肺，津液煎灼化为痰，亦可导致咳喘不止。由此可见内风的形成亦与肾相关。肾为先天之本，主宰先天禀赋，ACO患者大多具有特应性体质，肾气亏虚易化生内风。

2.2 痰与哮喘-慢阻肺重叠

朱丹溪提出“哮喘专主于痰”，《景岳全书·喘促门》云“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发者，亦名哮喘”[17]，清代医家吴澄有言“伏痰，略有感冒，便发哮嗽”[18]，表明伏痰是哮嗽反复发作的宿根。痰伏于肺系，机体复感外邪，内外相引，伏痰阻于气道，使气机失调发为咳喘[19]，故而伏痰在ACO发病机制中不仅是重要的致病因素之一，也是主要的病理产物。从临床表型来看，ACO急性发作期，痰随气机上升，气因痰气交阻，痰气互结，壅塞气道，故气道挛急而发痰鸣、喘息与胸闷;慢性迁延期，ACO患者肺脾肾三脏本虚，《证治汇补·痰证》有言“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肾主输布和排泄水液，脾主运化水液，肺主通调水道，三脏协调，水液运化输布有节，而三脏功能失调均可导致水液运化输布失司，从而化生痰邪。现代研究表明，ACO患者的气道高反应性受可逆因素和不可逆因素调控，可逆因素包括伴随气道炎症的介质和自主神经系统的变化，不可逆因素包括气道直径的改变[20]。气道炎症介质如白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等，一方面增加黏液的分泌、炎性细胞的浸润，另一方面可以激活肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等，并将这些细胞因子聚集于气道，形成气道慢性炎症，正与伏痰相对应。

2.3 瘀与哮喘-慢阻肺重叠

现代研究表明，气道重构是ACO患者重要病理特征之一[20]，ACO患者可出现肺血管增生、气道上皮细胞增殖等一系列复杂的生理病理变化，导致气道增厚甚至狭窄。ACO通常为慢性疾病，病程日久，久病必瘀，久病入络。一方面，伏痰阻于肺络，气血循行受阻，久而化瘀;另一方面，肺主治节，外邪袭肺，肺气失宣，血随气阻，加重血瘀。瘀血阻肺，可加重胸闷、气喘症状。正如唐容川《血证论》云，“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”[21]。故瘀血是导致ACO的迁延难愈的关键所在。

3 从风、痰、瘀论述哮喘-慢阻肺重叠的治则治法

3.1 治风

治风可分为疏散外风和平息内风两种。疏散外风以疏风宣肺为法，可选用祛风药物，如防风、荆芥、升麻、葛根、薄荷、紫苏叶、苏梗、羌活、独活等祛风解表药以解表达邪、调畅气机。需要注意，对于ACO伏风入络，一般祛风药物难以到达病所，应适当增加虫类等祛风力强的药物，利用虫类药善行峻逐、走窜之力极强的特点以搜伏风，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等[22]。平息内风法以治肝熄风，兼顾健脾益肾为原则，代表方剂选镇肝熄风汤与天麻钩藤饮，两者区别在于镇肝熄风汤潜镇降逆之力较强，兼可条达肝气，而天麻钩藤饮平肝息风之力弱，兼有清热活血之力，临床上可辨证选用。秦伯未认为，肝风本质属虚，不仅肝血虚，同时存在肾阴虚，治理肝风应从填补肝肾、滋阴养血入手，药选生地黄、白芍以养血滋阴，方选镇肝熄风汤化裁[23]。ACO是一种慢性消耗性疾病，BMI指数较低，遵循中医治病必求其本的原则，应当顾护脾胃以培土生金，健脾助运补肺，可融参苓白术散、四君子汤之义，以增强患者营养状况和免疫功能。

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