冠脉CT 血管成像评估冠脉CTO 患者PCI 术后预后的价值

李鹏飞， 赵阳

（郑州第七人民医院 介入手术室， 河南 郑州450016）

冠脉慢性完全闭塞病变 （CTO） 指冠脉完全闭塞且持续时间长于3 个月， 是冠心病较为严重的一种类型［1］。 冠脉CTO均有侧支循环维持闭塞血管的血液灌注， 但其血流量仅为冠脉的10%， 该种状态持续进行可引起心肌缺血症状。 经皮冠脉介入 （PCI） 是临床常用的血运重建方式， 数据显示约50% ～80%的患者PCI 成功， 而失败患者术后并发症发生率较高， 且再次PCI 的成功率较低［2］。 若可提前预测PCI 对CTO 的开通效果， 完善治疗方案对改善患者预后转归意义重大。 故本研究探讨冠脉CT 血管成像 （CCTA） 预测冠脉CTO 患者PCI 术后预后的价值， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年12 月至2019 年12 月我院收治的200 例冠脉CTO 患者， 根据PCI 手术情况分为失败组 （n ＝53）和成功组 （n ＝147）。 失败组男性38 例， 女性15 例； 年龄38～79 岁， 平均年龄（65.26 ± 8.24） 岁。 成功组男性102 例， 女性45 例； 年龄40 ～80 岁， 平均 （66.15 ± 8.18） 岁。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准： ①冠脉造影显示至少1 支冠脉闭塞；②患者对本研究知情。 排除标准： ①近3 个月发生心肌梗死；②重度血管钙化； ③对造影剂过敏； ④严重肾功能障碍。

1.3 方法采用东芝320 排CT 检查。 高压注射器注入碘对比剂， 流速4.5 ～5.0 mL／s。 管电压80 ～120 kV， 管电流350 ～550 mA。

1.4 图像分析图像处理后记录闭塞部位、 长度、 血管钙化程度、 头端纤维帽形态、 闭塞近端的CT 值、 重构类型、 闭塞段内线样强化、 闭塞段完全情况。 根据CCTA 参数计算J－CTO 评分、 CT－RECTOR 积分。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件处理数据。 计数资料行χ2检验， 计量资料行t检验。 影响因素采用Logistic 回归分析， 利用受试者工作特征曲线 （ROC） 分析J－CTO 及CTRECTOR 积分预测患者PCI 术后预后的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CTO 患者PCI 术后预后的CCTA 影像学参数失败组负性重构、 血管弯曲＞45°、 钝形闭塞、 钙化程度＞50%比例及闭塞长度、 闭塞段线样强化长度、 闭塞段近端密度均高于成功组 （P＜0.05）， 见表1。

表1 影响冠脉CTO 患者PCI 术后预后的CCTA 影像学参数比较［n （%）， ±s］

表1 影响冠脉CTO 患者PCI 术后预后的CCTA 影像学参数比较［n （%）， ±s］

指标 失败组（n＝53） 成功组（n＝147） χ2／t P病变血管 左前降支 19 （35.85） 54 （36.73）左回旋支 9 （16.98） 19 （12.93） 0.568 0.746右冠脉 25 （47.17） 74 （50.34）闭塞形态 钝形 32 （60.38） 21 （14.29） 42.489 0.000锥形 21 （39.62） 126 （85.71）负性重构 35 （66.04） 46 （31.29） 19.516 0.000血管弯曲＞45° 16 （30.19） 7 （4.76） 24.746 0.000钙化程度＞50% 19 （35.85） 12 （8.16） 22.798 0.000闭塞长度 （mm） 22.08±15.20 16.14±8.56 3.462 0.001闭塞段线样强化长度（mm） 2.56±1.04 1.92±0.71 4.932 0.000闭塞段近端密度 （HU） 104.26±33.56 89.65±35.04 2.631 0.009

2.2 影响冠脉CTO 患者预后的多因素将有统计意义的因素作为自变量， 将冠脉CTO 患者PCI 术后预后作为因变量纳入Logistic 回归分析， 结果显示负性重构、 血管弯曲、 闭塞形态、 钙化程度与冠脉CTO 患者PCI 失败密切相关 （P＜0.05）。 见表2。

表2 影响冠脉CTO 患者预后的Logistic 回归分析

2.3 J－CTO 及CT－RECTOR 积分预测冠脉CTO 患者预后的价值J－CTO 积分预测冠脉CTO 患者预后的AUC 与CT－RECTOR 积分比较无差异 （Z ＝1.822，P＝0.068）。 见表3、 图1。

表3 J－CTO 及CT－RECTOR 积分预测PCI 失败的效能

图1 J－CTO 及CT－RECTOR 预测PCI 失败的ROC 曲线

3 讨论

研究［3］表明， 虽然PCI 术在治疗冠脉闭塞方面取得一定的成效， 然而冠脉CTO 患者PCI 术后仍有多数接受冠脉搭桥手术。 及早对影响冠脉CTO 患者PCI 术后失败的因素进行分析，给予针对性的干预措施， 对提升手术的成功率大有裨益。

本研究结果显示， 血管钙化、 血管弯曲＞45°、 钝形闭塞、负性重构为冠脉CTO 患者PCI 失败的影响因素。 CTO 的动脉斑块主要由平滑肌细胞、 细胞外基质及脂质构成， 将其中CT 值40 ～130 HU 定义为纤维成分［4］。 纤维斑块反映伤口愈合情况， 病变近端有富含胶原蛋白的瘢痕组织取代蛋白多糖丰富的细胞外基质， 围绕质地较软的血栓及脂质核心形成近端纤维帽。 闭塞段残端的锥形形态常被临床用于指示潜在的微通道，提示导丝容易通过近端纤维帽。 本研究在规避钙化斑块基础上测量闭塞管腔的密度， 结果显示成功组闭塞段近端密度低于失败组， 但均在40 ～130 HU 范围。 血管钙化程度与CTO 病程密切相关， 病变时间延长， 病变内纤维组织转化为血栓， 钙盐在斑块内沉积， 钙化程度升高［5］。 PCI 导丝具有朝向小阻力方向穿行的特点， 钙化程度高的部位， 导丝穿过难度增加， 故易进入假腔， 增加支架扩张难度。 钙化程度≥0.84 者需接受旋磨术， 但并发症较多［6］。 本研究虽未测定钙化积分， 但将钙化程度的面积进行划分同样有参考意义。 J－CTO 及CT－RECTOR 积分均经CCTA 相关参数计算所得， 推测两者预测冠脉CTO 患者PCI 术后预后价值较高［7］。 本研究用ROC 曲线分析J－CTO 及CT－RECTOR 积分预测冠脉CTO 患者PCI 失败的价值， 结果显示J－CTO 及CT－RECTOR 积分预测患者PCI 失败的AUC 分别为0.785、 0.869， 提示二者预测的价值均较高。 积分越高， 患者手术失败风险越高， 并且上述积分简单易得， 可为临床医师提供参考。

综上所述， CCTA 参数负性重构、 血管弯曲＞45°、 钝形闭塞、 钙化程度＞50%与冠脉CTO 患者PCI 术后失败关系密切，术前进行CCTA 检查有助于预测PCI 的手术结果。