直接分离法建立后腹膜腔的效果及安全性

张伟平， 陈慧军， 翁剑飞， 郑伟杰， 陈腊金， 陈丽玄， 王磊

（福建中医药大学附属第二人民医院 泌尿外二科， 福建 福州350001）

随着微创技术的快速发展， 腹腔镜手术逐渐广泛应用于临床中［1］， 已成为治疗泌尿系统疾病的常用方法。 腹腔镜手术操作便捷、 创伤小、 术后恢复快， 且术后感染等并发症发生率较低［2］。 但相关研究［3］指出， 腹腔镜治疗泌尿外科疾病成功与否的关键与后腹膜腔的建立密切相关。 腹腔后腔隙是一种潜在性的腔隙， 提供的空间较小， 手术操作难度增加， 导致治疗效果降低［4］。 因此， 应扩张手术空间， 保证手术的顺利进行［5］。本研究在泌尿外科后腹腔镜手术中采用直接分离法建立后腹膜腔， 探讨其效果及安全性， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年1 月至2021 年1 月我院泌尿外科行后腹腔手术的70 例患者， 随机分为A 组 （自制气囊法）、 B组 （手指分离法）、 C 组 （直接分离法建立后腹膜腔法）。 A 组（23 例）： 男13 例， 女10 例； 年 龄21 ～68 岁， 平 均 年 龄（41.38 ± 9.82） 岁； 平 均BMI （22.49 ± 2.83） kg／m2； ASA 分级： Ⅰ级12 例， Ⅱ级11 例。 B 组 （23 例）： 男14 例， 女9例； 年龄22 ～67 岁， 平均年龄 （41.21 ± 9.79） 岁； 平均BMI（22.55 ± 2.86） kg／m2； ASA 分级： Ⅰ级14 例， Ⅱ级9 例。 C组 （24 例）： 男13 例， 女11 例； 年龄21 ～66 岁， 平均年龄（40.97 ± 9.75） 岁； 平 均BMI （22.40 ± 2.87） kg／m2； ASA 分级： Ⅰ级12 例， Ⅱ级12 例。 三组的 年龄 （F ＝0.014，P＝9.989）、 性别 （χ2＝0.221，P＝0.895）、 BMI （F ＝0.021，P＝0.984）、 ASA 分级 （χ2＝0.621，P＝0.733） 比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 入选标准纳入标准： ①接受泌尿外科后腹腔手术； ②存在手术适应症； ③美国麻醉师协会 （ASA） Ⅰ～Ⅱ级； ④遵循知情同意原则。 排除标准： ①合并重度心、 肝、 肾、 肺功能不全； ②合并严重感染； ③存在出血倾向； ④合并恶性肿瘤； ⑤妊娠期或哺乳期妇女； ⑥合并血液系统疾病或凝血功能障碍；⑦合并自身免疫系统疾病； ⑧参与其他研究。

1.3 手术方法①A 组： 自制气囊法。 切开患者腱膜、 肌肉及皮下组织， 后通过腹腔镜插入气囊， 注入500 mL 二氧化碳，维持4 min， 止血后， 抽出气体， 移除导管， 并根据手术需要放置相应Trocar， 经12 mm Trocar 注入二氧化碳， 形成充气腹膜后腔。 ②B 组： 手指分离法。 用手指分离肌肉、 腱膜、 皮下组织， 紧贴腰背筋膜内面拨动， 推开腹膜及脂肪， 另一手将腹壁推向探入后腹腔的食指， 在腰背筋膜及腹横筋膜与腹膜外脂肪间建立操作空间， 在食指引导下根据手术需要穿刺相应Trocar。 ③C 组： 直接分离法。 直接分离建立后腹膜腔， 在腹膜后间隙用气腹针穿刺， 压力14 mm Hg， 置入套管针， 利用腹腔镜镜身扩张， 建立腹膜腔， 并根据手术需要穿刺相应Trocar。建立后腹腔后， 注入二氧化碳， 保持压力12 ～15 mm Hg。 置入腹腔镜， 腹腔镜指导下在肋缘下水平线、 腋前线、 腋后线置入10、 15 mm Trocar。 引入器械清除腹膜外脂肪， 完成手术，后通过工作通道置入腹膜后引流管， 在肋骨下缘与腋前线曲卡切口引至体外， 退出器械及腔镜， 逐层关闭切口。

1.4 观察指标观察两组患者的手术情况， 包括后腹膜腔建立、Trocar 切口愈合情况。 比较患者的手术指标， 包括建腔时间（切皮至切开Gerota 时间）、 建腔失血量及皮下气肿、 腹膜破裂发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件处理数据。 计量资料行t检验， 计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况三组患者中， A 组发生3 例腹膜破裂， B 组发生1 例腹膜破裂， 其余患者均顺利建立后腹膜腔， 保证了手术的顺利实施。 随访观察显示， 患者的Trocar 切口愈合良好， A组患者术后存在患侧腰肋部外凸1 例， 但患者无明显不适。

2.2 手术指标三组的建腔时间比较无统计学差异 （P＜0.05）；C 组的建腔时间短于A 组、 B 组， B 组建腔时间短于A 组 （P＜0.05）。 三组的建腔失血量及皮下气肿、 腹膜破裂发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表1。

表1 三组的手术指标比较 ［±s， n （%）］

表1 三组的手术指标比较 ［±s， n （%）］

组别 n 建腔时间 （min） 建腔失血量（mL） 皮下气肿 腹膜破裂C 组 24 4.50±2.10 6.58±2.17 2 （8.33） 0 （0.00）B 组 23 6.30±2.18 6.28±2.01 1 （4.35） 1 （4.35）A 组 23 7.72±2.20 5.68±2.08 1 （4.35） 3 （13.04）F／χ2 9.521 1.122 0.465 3.827 P 0.000 0.331 0.793 0.148

3 讨论

随着对腹膜后腹腔镜手术研究进展及手术的成熟， 在临床上被广泛应用［6］， 尤其在泌尿外科疾病治疗中发挥重要作用。腹膜后腹腔镜手术的优点有建腔时间短、 失血量少、 创伤小、并发症少、 康复速度快等， 有助于提高患者的生活质量［7］。 腹膜后腔是潜在腔隙， 故治疗时应将其扩张为腹腔镜手术提供良好的操作空间［8］。 临床常用腹膜腔扩展该方法有气囊法、 手指分离法、 直接分离建立后腹膜腔等。

本研究结果显示， C 组建腔时间短于A 组、 B 组， 表明直接分离法建立后腹膜腔用时较短， 可缩短患者的手术时间。 与自制气囊法比较， 手指分离法建腔虽需较长时间再次整理腹膜外脂肪， 但整理后无需操作， 更加节省时间， 与相关研究［9］结果一致。 气囊法是传统的后腹膜腔扩张法， 便于直达肾门组织， 为顺利完成腹腔镜手术提供充足操作空间， 利于减少并发症发生。 直接分离建立后腹膜腔法是近年来新出现的建腔方法。 研究［10］表明， 直接分离法建立后腹膜腔操作简单、 便捷， 安全性较高， 熟练掌握后， 约5 min 即可完成， 且无需其他器械辅助。 手指分离法构建的腔隙最小， 其原因可能与手指长度、 方向等因素有关。 本研究结果显示， A 组建腔时间长于B 组、 C 组， B 组建腔时间长于C 组 （P＜0.05）； 三组的建腔失血量及皮下气肿、 腹膜破裂发生率比较无统计学差异 （P＞0.05）。 因此， 直接分离法更具优势， 且安全性较高。

综上所述， 直接分离法建立后腹膜腔的建腔时间短， 操作简便， 并发症少， 适宜在泌尿外科后腹腔镜手术中推广应用。