ICU 患者多重耐药菌感染及危险因素分析

□ 王莹 WANG Ying 孙春梅 SUN Chun-mei 贾云华 JIA Yun-hua

重症监护病房(intensive care unit，ICU)住院患者具有病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作治疗多、广泛应用抗生素等特点[1]，使得其院内感染率及耐药菌率明显高于其他住院病区，成为多重耐药菌(multidrug resistant organism，MDRO)感染的重灾区。MDRO 对各种抗生素产生耐药性，给ICU 抗感染治疗带来严重挑战，增加了临床救治危重症患者的难度[2]；ICU 住院患者发生MDRO 感染，不仅延长其住院时间和加重经济负担，而且还会增加患者的痛苦、病死率，造成病区MDRO 感染的局部爆发和流行[3]。本研究对ICU 收治的3674 例患者进行回顾性调查，分析MDRO 感染的特点，筛选影响MDRO 发生的相关高危因素，提出防控措施。

资料与方法

1.一般资料。选取2018 年1 月—2020 年12 月在恩泽医院ICU 收治的3674 例住院患者进行回顾性调查，纳入标准：(1)均为ICU 住院患者；(2)年龄≥18 岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)入住ICU 前已发生医院感染或MDRO 感染者；(2) ICU 住院期间48 小时内死亡者；(3)中途转院或自动出院者；(4)临床资料缺失者等。3674 例ICU 住院患者均进行了细菌培养和耐药菌株检测，其中男2180 例，女1494例；年龄21～92 岁，平均67.90±10.81 岁；依据ICU 患者是否发生MDRO 感染，将其分为MDRO 感染组311 例和非MDRO 感染组3363 例。

2.研究方法。采用回顾性调查法，对患者的住院病历、医院感染管理系统、其他记录等进行检索和分析，主要收集的资料包含患者的性别、年龄、慢性肺部疾病、糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、意识障碍、吞咽功能障碍、胃管鼻饲、有创机械通气时间、中心静脉置管、低白蛋白血症、使用多种广谱抗菌药物、使用抑酸制剂、使用糖皮质激素、住院时间、ICU 住院时间、药敏试验结果、耐药菌株分布、MDRB 感染部位、MDRB 感染情况等。MDRO 感染诊断符合《ICU 多重耐药菌防控：指南与实践》中的相关诊断标准[4]。

3.统计学处理。根据SPSS23.0 进行数据分析，单因素分析组间比较采用χ2检验，多因素分析采用逐步Logistic 回归法；p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.ICU 患者MDRO 感染分布。对3674 例ICU 患者进行回顾性调查分析，发现有311 例患者发生了MDRO 感染，其发生率为8.46%。感染部位分布：呼吸道感染152 例(48.87%)、泌尿道感染70 例(22.51%)、胃肠道感染47 例(15.11%)、血液系统感染30 例(9.65%)、其他部位感染12 例(3.86%)。多重耐药菌分布：311 例MDRO 感染病例中检测出多重耐药菌1176 株，肺炎克雷伯菌334 株(28.40%)、大肠埃希菌283株(24.06%)、鲍曼不动杆菌196 株(16.67%)、铜绿假单胞菌140 株(11.90%)、金黄色葡萄球113 株(9.61%)，其他110株(9.35%)。

2.影响ICU 患者发生MDRO 感染的单因素分析。单因素分析显示，患者是否有慢性肺部疾病、糖尿病、高血压、心血管疾病、意识障碍、吞咽功能障碍、胃管鼻饲、中心静脉置管、低白蛋白血症、使用多种广谱抗菌药物、使用抑酸制剂、使用糖皮质激素及有创机械通气时间、ICU 住院时间等是ICU患者发生MDRO感染的影响因素(p＜0.05)。见表1。

表1 ICU 患者感染MDRO 单因素分析[n(%)]

3.影响ICU 患者发生MDRO 感染的多因素分析。以ICU患者是否发生MDRO 为因变量(非MDRO=0，MDRO=1)，将单因素分析有统计学差异的14 个因素作为自变量，采用多因素逐步Logistic 回归法，模型筛选纳入、剔除标准分别为0.05、0.10。结果显示，慢性肺部疾病、意识障碍、吞咽功能障碍、有创机械通气时间、低白蛋白血症、使用多种广谱抗菌药物、ICU 住院时间是ICU 患者发生MDRO 感染的危险因素(p＜0.05)。

表2 ICU 患者感染MDRO 多因素Logistic 回归分析

讨论

本研究显示，3674例ICU患者MDRO感染率高达8.46%，感染部位以呼吸道为主，耐药病原菌感染以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌为主，这与朱振良等人[5]报道ICU 患者MDRO 感染率为7.28%较为接近，且感染部位、耐药病原菌分布等结果较为吻合，由此可见，MDRO 感染发生率在ICU 住院患者中居高不下，应引起临床医护人员的关注和重视。多因素分析结果显示：(1)慢性肺部疾病：如慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿等，其发生呼吸道感染和MDRO 感染的风险较高，这可能是由于慢性肺部疾病有反复的呼吸道感染、抗菌药物使用普遍[6]，易在呼吸道出现耐药菌并定植，并通过气管插管、鼻胃管、呼吸机等，将耐药菌带入体内而发生MDRO 感染。(2)意识障碍和吞咽功能障碍：ICU 患者意识障碍、吞咽障碍等发生率较高，意识障碍会引起患者咳嗽反射能力减弱，导致胃食管反流，出现呛咳或误吸[7]；吞咽出现困难，患者无法自助排痰或口腔分泌物，定植在鼻咽部位或胃肠道的病原菌发生迁移，易发生误吸、呛咳、胃肠道反流等[8]，从而导致肺部MDRO 感染。(3)有创机械通气时间：ICU 住院患者使用机械通气比例较高，可以改善患者的通气及缺氧状况，提高肺功能，但有创机械通气需要建立人工气道、呼吸机辅助通气会损伤咽喉部位的黏膜防御屏障[9]，使得定植在咽喉部、气道上的耐药病原菌进入人体而发生MDRO 感染。(4)低白蛋白血症：这反映患者的免疫力低下，尤其是老年患者，其基础疾病较多(糖尿病、心脑血管疾病、肾脏疾病、慢性肺部疾病、白血病等)，再加上机体免疫力下降，抗感染能力较低[10]，耐药菌容易入侵人体而诱发MDRO 感染。(5)使用多种广谱抗菌药物：广谱抗菌药物种类及其使用时间均是ICU 患者MDRO 感染的独立危险因素。抗菌药物的选择性压力被认为是诱导细菌产生耐药性的一个重要原因，在耐药菌的产生过程中起到了筛选优势耐药菌的作用。细菌获得性耐药包括染色体和质粒介导的耐药性，且以后者最为常见[11]，促使敏感性病菌被灭活，而诱导优势耐药菌快速繁殖，从而导致MDRO 感染的发生。(6) ICU 住院时间：由于ICU 病房环境中耐药病原菌较多、有创侵入性检查操作较多、患者病情危重及免疫力低下等，住院时间越长，患者直接或者间接接触耐药病原菌的机会就越多[12]，从而导致MDRO 感染的风险就越大。

综上所述，ICU 住院患者具有较高的MDRO 感染率，应根据MDRO 感染特点、耐药病原菌分布及其高危因素，建议采取以下防控措施：严格遵循ICU 病房院感管理制度，实施无菌操作流程，重视感染者的隔离制度和手卫生制度；加强基础疾病和原发性疾病的治疗，给予综合营养支持，提高患者的机体免疫力水平；严密监测病原菌尤其是MDRO 检测，尽早发现、诊断并隔离MDRO 感染者或者定植者，定期消毒病房环境，避免MDRO 在病房播散；避免长期使用多种广谱抗菌药物，并加强对抗菌药物的耐药菌株检测，指导和促进抗菌药物的合理使用；严格把握侵入性操作(呼吸机、气管插管、导管等)的指征，实行医疗器械无菌操作流程，加强气道、口腔、导管等管理和护理[13]；加强呼吸机管理，尽量选择无创机械通气治疗，压缩机械通气时间，缩短ICU 住院时间，减少ICU 病房MDRO 交叉感染风险。