DRGs检测软件对病案首页质量筛查效果分析

刘吉羊 沈 阳

1孝感市中心医院病案统计管理科，432000湖北 孝感；2孝感市中心医院医务部，432000湖北 孝感

病案首页是整份病案的精华，包含患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息，是医学统计基础的数据来源，是高效高质判断医疗质量的基础，标志着一个医院的管理水平。病案首页疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是依据病案首页的疾病诊断和手术（操作），以及患者年龄和疾病严重程度等因素，将入组的病例分为多个诊断相关组［1］。2019年5月国家医疗保障局在召开疾病诊断相关分组付费全国试点工作启动视频会议，明确了30个DRGs付费试点城市名单［2］，为医保费用支付方式改革拉开了序幕。疾病诊断相关分组直接依据医院患者病案首页信息，因此病案首页数据直接影响到DRGs分组。通过利用DRGs检测软件对病案首页数据在形成过程中的重要环节加以介入和质检，开展有效的质量督查改进，可以减少首页信息错误，提高病案首页质量［3］。利用DRGs医院分析检验X软件（以下简称X软件）对医院病案首页进行动态性审核可以减少医师和编码人员输入环节的错误［4］，通过反馈能有效地预防首页关键点遗漏和降低错误率。

1 资料与方法

1.1 X软件简介

X软件将ICD-10中各个疾病编码规则变成程序规则，对病案首页进行实时质控分析检验，提前暴露病案首页错误、DRGs预分组错误以及费用消耗过高等信息，并将首页问题汇总及时反馈。X软件以疾病分类学为基础，利用AI技术和大数据技术，对首页中的逻辑问题或规则错误进行自动分析和清理。

1.2 资料来源

收集整理某医院经过三级质控的2020年第1季度电子病案首页数据18 972例，按照DRGs分组系统数据格式进行处理，导入X软件中进行错误检测筛选，其中外科系统病案占比38.4%（7 291／18 972），内科系统病案占比58.6%（11 117／18 972），其他系统病案占比3.0%（564／18 972）。

1.3 方法

将DRGs医院分析检验X软件筛选后的病案首页错误，导入Excel中，按错误类型随机抽样200例。另组织医院相关专业临床资深医师与病案科编码员成立审核组，仔细按照相关规则和编码原则抽200份对应病案号码的质病案，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中病案排列顺序，从住院志、病程记录、手术记录、出院小结到检查化验单和影像学检查逐份检查，对抽样错误病案首页逐条仔细核对每条错误，严格按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》及《住院病案首页数据填写质量规范（2016年）》要求，结合疾病和有关健康问题国际统计分类和国际疾病分类第九版临床修订本中编码原则进行人工分析，使随机抽样的问题首页更加精细，有助于对X软件筛查错误的能力进行客观的分析。

2 结果

2.1 X软件筛选的错误情况

X软件对第1季度筛查的200例错误病案首页，按照软件错误类型提示，未入组病案首页4例，其中住院天数＞60 d 2例，歧义病案2例；入组的196份病案首页错误中，非编码错误35例，编码错误161例，错误率分别为17.5%、80.5%。非编码错误包括编码未识别、有病理费用无病理号、有血费但未填患者血型、死亡患者未填写是否尸检等；编码错误包括无效主诊断、未合理使用合并编码、肿瘤形态学编码缺失、手术操作编码缺失等。

2.2 审核组审核结果

医院审核组对X软件筛选出的200错误首页查看纸质病案，发现在未入组错误方面除了X软件检测出的4例外，还存在总费用＜5元的3例病案不能入组，构成比3.5%；在非编码错误中除了编码未识别的错误有异议外，其余错误原因与X软件检测结果相同，均由临床医师疏漏未填所致，构成比为15%；在编码错误方面审核专班在肿瘤形态学编码缺失检查出错误30例，比软件多2例，其余错误原因一致，构成比81.5%。见表1。

表1 X软件和审核组错误对比分析（n＝200）

3 X软件筛查效果分析

3.1 非编码错误筛查分析

软件提示 “编码未识别”错误多达5例，主要提示出院科室与主要诊断不相符，审核组通过对5例病案仔细分析后，认为这一错误并不存在，因为当患者多科室治疗时，应打破科室界限，不能按照本科室疾病在前，其他科室疾病在后的习惯进行疾病编码，必须遵照主要诊断选择原则进行编码选择，因此在这一方面，软件提示的 “编码未识别”错误这一点仍需与软件工程师进行磋商。有病理费用无病理号、有血费但未填具体血型、死亡患者是否尸检未填写等其余30例非编码错误经过专班审核后，认为与X软件检查效果达到预期要求。

3.2 未入组错误筛查分析

由于DRGs应用是针对急性病住院患者资源消耗的应用管理工具，而不是针对慢性病住院患者或者门诊患者，因此目前较为通用的DRGs入组标准实际上涉及的原理为住院天数≤60 d和＞1 d。X软件筛查的未入组病案首页4例，均为由于患者为康复理疗科患者，其专业的特殊性造成住院天数＞60 d而未能入组，与审核组检查结果相符合，此外，住院总费用＜5元或者＞200万元的病案也应排除［4］，但X软件中并未设置相关条件限制，导致了2例总费用＜5元的病案遗漏。歧义病案是指病案首页中的主诊断选择不当或者由于主要诊断与主要手术操作不对应造成无法入组的病案［5］。患者的主要手术应该与主要诊断相匹配，当患者一次住院期间被实施了多个手术时，需要特别注意正确选择主要诊断和主要手术操作。审核组认为，X软件筛查的2例歧义病案与实际情况相符合。

3.3 编码错误筛查分析

编码错误占到抽样错误总数81.5%，而其中未合理使用合并编码多达95例，因此解决合并编码错误是提升医院首页编码质量重中之重。当2种或多种疾病诊断相互关联时，编码员应视患者具体疾病情况予以联合编码，如果填写首页时临床医师对编码规则不熟导致编码分割，编码员在编码时对合并编码疏忽会导致患者主要诊断不能准确全面的符合实际情况，最终导致DRGs分组过程中未体现病情复杂程度和临床诊疗活动的实际而进入DRGs中的低赔率组中。95例未合理使用合并编码的构成见表2。审核组认为编码员因素是无效诊断产生的主要原因，同时也是导致19例手术操作编码缺失的原因。软件筛查出的28例肿瘤形态学错误集中在肿瘤的部位编码与形态学动态编码不对应，如部位编码C00-C75与形态学动态编码／3（恶性，原发部位）不对应，部位编码D10-D36与形态学动态编码／0（良性）不对应等；由于软件中并未设置部分性葡萄胎肿瘤形态学编码的对应逻辑，审核组从错误抽样中额外发现了2例部分性葡萄胎O01.1未编码肿瘤形态学编码M9103／0的错误。

表2 未合理使用合并编码错误构成情况（n＝95）

4 建议

4.1 临床科室方面

提交完整又准确的病案电子首页是DRGs分组等后续工作的源头，只有临床医师完成了质量上乘的病案首页后，编码员才能根据疾病手术的编码原则进行准确合理的编码，进而才能保证医疗付费和统计数据的准确［6-7］。如果医师填写病案首页未能掌握疾病诊断和手术诊断的正确选择方法，不仅会影响到住院患者的各项数据，也会导致DRGs付费无法对医疗机构相应费用进行补偿。因此每位临床医师必须掌握主要诊断选择原则以及首页的书写规范，认真学习ICD-10和ICD-CM-3的分类原则，从源头上减少歧义病案和编码错误的发生。具体到行为上，可以定期对临床医师进行病案首页规范填写和疾病编码培训，促使临床医师主动提高首页编码质量；同时以科室主任、质控员为单位，建立医院病案首页书写的微信群，对病案首页填写过程中遇到的问题及时反馈。

4.2 编码员方面

疾病编码员只有加强自身专业知识的学习，才能不断提高自身的专业素质，增加临床知识诊断的理解，方便与临床医师之间医学术语沟通；同时编码员要理解医师对于主要诊断和主要手术（操作）选择习惯与DRGs应用之间的差异，能及时为临床一线进行针对性的指导，而不能一味片面看到手术记录或临床出院小结“望文生义”，看到什么诊断就编什么编码，必须对照大病案和病程记录仔细阅读，总体把握患者就诊的整个过程，做到疾病编码严格符合编码原则，避免“大帽子”诊断、能合并的编码未合并等错误发生。如在编码过程中遇到模棱两可或不甚理解的医学专业术语，可以通过建立的医院病案首页书写的微信群及时询问管床医师，组织编码员和临床共同学习和定期探讨，努力提高病案首页疾病编码的准确性［8］。

4.3 软件方面

一 应用DRGs软件管理已经日渐成为一种清晰明确管理趋势，从早期的抑制医疗费用快速增长，倒逼医疗机构放弃粗放型扩张转而精细化管理，再到个体行为、医疗体系与DRGs数据融合的整合医疗服务并实现精准控费。好的DRGs软件管理技术手段不仅可以为临床一线以及编码员从繁忙劳动中减负，还可以理顺病案首页数据在医院内部的流转，并在流转过程中实现对病案首页质量的完善。通过软件，将错误清单以科室为单元，统计首页问题并反馈至临床科室；在后期还可以升级成可视化的程序对问题进行展示，通过医院内部的通网来实行病案书写各个环节的质控。在这一过程中，临床医师和编码员必须要保持与软件工程师的沟通，不断完善软件检测质量。总之，医院软件信息化项目管理需要在实践中去摸索、总结、提升，才能不断提高医院信息化项目管理水平。