某医院病案质量现状及不合格率影响因素研究

殷玉华 吴华氽 朱健倩

1杭州市老年病医院质量管理部，310000浙江 杭州；2杭州市第一人民医院质量管理部，310000浙江 杭州

病案质量可以体现医院管理水平、医师的业务能力以及专业素养，常被作为医疗质量的考核指标［1］。医师的晋升，医院的等级评审以及医疗事故的评判往往取决于病案书写质量的好坏。随着DRGs分组付费以及公立医院绩效考核在国内全面推行，病案质量对医疗机构的医保付费起到至关重要的作用；然而目前仍有部分医疗单位以及医务工作人员对于病案质量的重要性意识不足，病案缺陷屡屡发生。据相关报道，每年由于病案质量导致的医疗纠纷占总纠纷的30%［2］；同时，由于病案首页数据问题导致医保付费降低，绩效考核分数降低屡有报道。有效改善病案书写质量，减少医疗纠纷，提高医疗质量已成为医疗单位迫切需要解决的问题之一。目前国内医院对于病案质量的检查大多趋于形式化，而单次点评病案结果存在很多不足，病案的内涵缺陷很难被发现；加之临床工作人员对病案质量不够重视，导致病案质量存在潜在风险，增加医院质量控制难度。本研究以杭州市某三级综合医院2020年1至12月归档病案为基础，分析病案质量及不合格率的影响因素，为提高三级综合医院病案质量提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2020年1—12月杭州市某三级综合医院归档病案。归档病案按科室分类后，每月随机抽取每位三级医师病案1份，最终抽取病案共997份；同时在医院病案首页系统库中导出相应病案的首页数据。

1.2 方法

1.2.1 病案检查方法

本研究对抽取病案均采取双人制点评。将病案随机分配给经过专业培训的10名药师；在第一轮评分结束后，按照科室类别分配给27名三级医师（内科点评内科，外科点评外科），对病案再次进行打分。打分结束后，由专业人员对结果进行审核，重复扣分记1次，剔除无效扣分项，2次扣分总和即为最终扣分。以《浙江省住院病案质量检查评分表（2014版）》作为评分标准，对病案各板块进行打分。病案总分为100分，各项目分别为：病案首页，入院记录，病程记录，输血、血制品使用，知情同意书，会诊记录，住院期间辅助检查，医嘱单，书写基本要求。病案得分大于等于90为合格病案，低于90分为不合格病案。

1.2.2 统计学方法

采用Excel建立数据库，应用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。病案得分以均数±标准差（珋±s）表示，病案缺陷以率（%）表示。以病案得分是否合格作为因变量，病案书写医师性别、职称，住院天数，出院科室，是否转科，是否手术，离院方式等作为自变量，采用多因素logistic逐步回归法分析病案不合格影响因素（变量赋值见表1）。检验水准α＝0.05。

表1 （续）

表1 变量赋值表

2 结果

2.1 病案质量一般情况

本研究共抽样997份病案，病案最低评分69.5分，最高评分98.5分，平均得分（91.31±2.98）分。其中，合格病案887份，不合格病案110份，病案合格率为88.07%，不合格率为11.93%。

2.2 病案缺陷分布情况

本研究显示，病案缺陷频数共计2 429次。其中缺陷排名前3位分别是病程记录、入院记录、病案首页。见表2。

表2 病案质量缺陷分布情况（n＝997）

2.3 病案质量不合格率影响因素分析

2.3.1 单因素分析

对病案不合格率进行单因素比较。结果显示，出院科室、入院主诊断与出院主诊断是否一致、是否转科、住院天数、是否有手术／操作、是否抢救、是否疑难／死亡病案、离院方式、单病种管理、临床路径管理等因素对病案不合格率影响有统计学意义（P＜0.05）；而医师性别、医师职称、是否存在医院感染对病案不合格率影响无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 （续）

表3 病案质量不合格率影响因素单因素分析

2.3.2 多因素分析

将单因素分析有意义的因素纳入多因素logistic逐步回归模型。结果显示，出院科室、住院天数、是否手术／操作、有无抢救、是否疑难／死亡、离院方式、单病种管理、临床路径7个因素进入模型。外科（OR＝32.475，P＜0.001）、妇产科（OR＝17.428，P＜0.001）病案不合格风险高于内科病案，其他专科病案不合格风险低于内科病案（OR＝0.028，P＜0.001）。住院天数＞8 d病案不合格风险高（OR＝24.267，P＜0.001）、有手术／操作的病案不合格风险高于无手术／操作病案（OR＝0.176，P＜0.001）、抢救、疑难／死亡病案不合格风险高于无抢救、疑难／死亡病案（OR＝0.011，P＜0.001）、非单病种管理病案不合格风险高于单病种管理（OR＝11.128，P＜0.001）、非临床路径管理病案不合格风险高于临床路径管理病案（OR＝13.840，P＜0.001）。见表4。

表4 病案质量不合格率影响因素多因素分析

3 讨论

3.1 病案缺陷分布情况

本研究病案质量不合格率为11.93%，远高于相关研究结果［3-4］。其中病案缺陷率排名前3位的分别是病程记录、入院记录以及病案首页。病程记录是病案的核心内容，是临床医生逻辑思维和诊疗能力的综合体现，也是病案内容最多的部分，这部分病案缺陷往往发生较多。入院记录是对病人既往情况的记录总结，对疾病初步诊断至关重要；但入院记录大都是病人回忆或查阅病人既往治疗资料，病人回忆偏移及既往资料的缺失可能是入院记录缺陷较多的原因。病案首页是对病案的高度概括和浓缩，是病案信息的核心部分，也是医院数据统计出处之一。随着医保DRGs与国家公立医院绩效考核的推行，病案首页的重要性越来越突出。完整无缺的病案首页是医保DRGs以及公立医院绩效考核数据可靠性的基础［5］。

3.2 病案质量不合格率影响因素

研究结果显示，外科与妇产科病案不合格风险更高，分别是内科病案不合格风险的32倍与17倍。而儿科病案相对风险较低，仅为内科病案不合格风险的0.03倍。相比内科病案，外科与妇产科病案手术与操作明显更高，且围手术期病案与操作病案常附带大量的知情同意书，本研究知情同意书缺陷率为34.71%，这可能是外科与妇产科病案不合格风险更高的原因之一；另一方面，外科医师由于日常工作繁忙，常常会出现重视手术操作，轻视病案文书书写的现象［6］，这也是导致病案质量低下的重要原因。本研究同样验证了有手术／操作的病案不合格风险高于无手术／操作的病案。而其他专科病案，由于病人发病比较单一，治疗相对简单，病案不合格风险相对更低。这提示在病案质控中应加强对外科系统与手术病案书写培训以及病案质控，强化医师对围手术期病程记录以及知情同意书的书写。住院时间≥8 d的病案不合格风险更高，其不合格风险是住院时间＜8 d的24倍。住院时间越长，病程记录越长，而病案缺陷统计显示，病程记录缺陷率高达60.68%。随着电子化病案系统的应用，病案书写存在大量的复制粘贴现象。尤其对于长期住院患者，治疗后期病情稳定下，病程记录更容易出现复制粘贴现象［7］，有些病案甚至出现事后补记病程现象，往往导致病程记录前后矛盾［8-9］。对于疑难／死亡病案，由于病情复杂，病情变化频繁，病案文书书写时逻辑性更高，而大量复制粘贴更加导致病案缺陷严重，病案质量低下。实施单病种管理与临床路径管理的病案不合格风险低于未实施单病种管理与临床路径管理的病案。一方面，临床路径管理与单病种管理可以有效缩短住院时间，提高医疗效率，减轻临床工作量，从而提高病案书写质量；另一方面，实施临床路径管理与单病种管理后，病案管理人员对病案终末质控从以往简单的查缺补漏演变为更精细化的核查，更容易发现病案缺陷，从而有效提高病案终末质量［10］。

综上，降低病案质量不合格率，提高病案质量，应做到如下几点：1）医疗机构应重视病案书写，转变医务人员重临床操作，怠慢文书书写的错误理念；同时应将病案质量与绩效考核挂钩，实施奖惩措施，充分调动医师书写病案的积极性。2）加强重点病案（外科、手术／操作病案，疑难／死亡及长期住院病案）质量控制，加强病案环节与终末质控。3）进一步推动临床路径及单病种管理，提高临床及病案管理人员工作效率，降低病案不合格率，提升病案质量。