当归补血汤联合耳穴贴压预防老年股骨粗隆间骨折术后静脉血栓形成及肢体肿胀的疗效观察※

蒿俊行 王拴虎 张惠平

(河北省邯郸市中医院骨伤科，河北 邯郸 056001)

股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折，以老年人发病率较高，在临床中多采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定手术治疗，但老年患者常并发多系统多器官疾病，加之骨折及手术应激、长期卧床等，易引诱发各种并发症，如坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染及静脉血栓形成等，其中深静脉血栓形成是常见并发症及主要致死原因。有研究表明，如不予以抗凝治疗，股骨粗隆间骨折围手术期深静脉血栓形成的发生率高达30%～50%[1-2]，若治疗不及时，轻者可导致肢体肿胀、疼痛及功能障碍，重者可发生血栓脱落导致肺栓塞，严重威胁患者生命安全[3]。低分子量肝素钙皮下注射是预防静脉血栓形成的主要措施[4]。此外，肢体肿胀也是影响患者术后康复的重要因素。本研究在那屈肝素钙注射液皮下注射等常规干预基础上加当归补血汤联合耳穴贴压对30例老年股骨粗隆间骨折围手术期患者进行干预，并与安慰剂干预30例对照，观察对术后静脉血栓形成发生率及患肢肿胀程度的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月—2020年7月河北省邯郸市中医院骨伤科住院治疗的老年股骨粗隆间骨折患者60例，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄69～93岁，平均(81.5±7.6)岁；发病至手术时间28～70 h，平均(50.9±12.8)h；患肢：左侧12例，右侧18例；体质量指数(BMI)17.2～30.8，平均24.88±4.04；骨折AO分型[5]：A1.2型6例，A1.3型8例，A2.2型7例，A2.3型9例。对照组30例，男15例，女15例；年龄67～92岁，平均(82.5±7.3)岁；发病至手术时间24～73 h，平均(47.1±12.5)h；患肢：左侧14例，右侧16例；体质量指数(BMI)16.4～31.5，平均25.16±3.57；骨折AO分型：A1.2型7例，A1.3型6例，A2.2型8例，A2.3型9例。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 均符合股骨粗隆间骨折诊断标准，且经X线或CT检查证实[6]；单侧、新鲜股骨粗隆间骨折；符合闭合复位PFNA内固定治疗指征[6]；年龄≥65岁；无凝血功能障碍、骨质疏松、病理性骨折、严重器官功能障碍；无外耳湿疹、溃疡、冻疮、溃破；患者对本研究内容知情同意并自愿参加，签署知情同意书；本研究通过医院医学伦理学委员会批准。

1.2.2 排除标准 术前合并静脉血栓形成者；非单侧股骨粗隆间骨折者；非首次股骨粗隆间骨折者；病理性骨折者；合并严重内科疾病不宜行手术治疗者，如合并血液系统疾病不能耐受手术者，正在服用对血液流变学指标有影响的药物者，或基础病对研究结果有影响者，既往发生肺栓塞者；合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者。

1.3 干预方法 2组患者入院后均进行全面系统检查，根据基础病不同，请相关科室及麻醉医师会诊，排除手术禁忌证及干扰试验结果的因素。伤后12 h常规予那屈肝素钙注射液[葛兰素史克(天津)有限公司，进口药品注册证号H20140347]38 U/kg皮下注射预防深静脉血栓形成，术前12 h停用。术前30 min常规予注射用头孢呋辛酯钠(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20020710)1.5 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。均行闭合复位PFNA内固定术治疗，内固定器械由大博医疗科技股份有限公司提供。患者均手术顺利，术后安返病房。术后12 h按照药物说明书依据患者体质量予那屈肝素钙注射液皮下注射，至术后第4天依据患者体质量调整剂量，使用至术后第14天。如术后发现患者下肢深静脉血栓形成，则予利伐沙班片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193225。前3周15 mg每日2次口服，后改为20 mg每日1次口服)抗凝治疗3～6个月。

1.3.1 治疗组 予当归补血汤联合耳穴贴压干预。①当归补血汤。药物组成：生黄芪30 g，当归6 g。日1剂，水煎取汁600 mL分装2袋，早、晚各1袋饭后30 min温服，于入院当日开始服用至术后第14天(手术当日不服用)。②耳穴贴压。入院当日开始由2名经过统一培训的医师对患者行耳穴贴压干预。取穴：耳穴脾、胃、肝、肾。方法：用探棒在耳廓相应区域寻找敏感点，75%酒精棉球消毒后，将预制的王不留行耳穴贴贴压于穴位，用手按压 5～10 min，按压时拇指指腹用力，以患者局部感觉有痛、胀、痠麻为得气，先贴患侧耳穴，4 d后更换另一侧耳，4 d为1个疗程，共3个疗程。

1.3.2 对照组 予安慰剂口服干预。制备：生黄芪30 g，当归6 g，水煎取汁600 mL后稀释10倍，取汁600 mL分装2袋，早、晚各1袋饭后30 min温服。于入院当日开始服用至术后第14天(手术当日不服用)。

1.4 观察指标 ①静脉血栓形成。2组患者分别于术前1天及术后第7、14天行彩色多普勒超声检查双侧下肢静脉，明确是否有静脉血栓形成。诊断标准[7]：二维超声图像示，静脉局部可见血栓回声，阻塞部位静脉管腔消失，管径大小不随呼吸运动改变而改变，阻塞部位远端静脉扩张。脉冲多普勒超声示，阻塞部位远端血流信号减少或无血流信号，深呼吸或挤压肢体血流信号无明显变化。②患肢肿胀程度。比较2组术前1天及术后第7、14天患肢肿胀程度。评定标准：Ⅰ度，患者皮肤较正常皮肤紧张且皮纹存在；Ⅱ度，患肢皮肤较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高，但无张力性水疱出现；Ⅲ度，患者皮纹紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱[8]。③D-二聚体D-D水平。分别于术前1天及术后第3、7、14、35天检测2组患者血D-D水平。

2 结果

2.1 2组静脉血栓形成发生率比较 术前1天，2组均无静脉血栓形成。术后第7天，治疗组并发静脉血栓形成3例(肌间静脉2例，腘静脉1例)，其中深静脉血栓形成1例(腘静脉)；对照组并发静脉血栓形成6例(肌间静脉1例，大隐静脉2例，股静脉1例，腘静脉2例)，其中深静脉血栓形成3例(股静脉1例，腘静脉2例)。2组静脉血栓形成及深静脉血栓形成发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第14天，治疗组并发静脉血栓形成3例(肌间静脉2例，腘静脉1例)，其中深静脉血栓形成1例(腘静脉)；对照组并发静脉血栓形成10例(肌间静脉4例，大隐静脉2例，股静脉1例，腘静脉3例)，其中深静脉血栓形成4例(股静脉1例，腘静脉3例)，治疗组静脉血栓形成发生率低于对照组(P<0.05)，2组深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组静脉血栓形成发生率比较 例(%)

2.2 2组患肢肿胀程度比较 见表2。

表2 2组患肢肿胀程度比较 例

由表2可见，2组术前1天和术后第7、14天均无Ⅲ度肿胀出现；术前1天，2组患肢肿胀程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7 、14天，治疗组患肢肿胀程度均轻于对照组(P<0.05)。

2.3 2组D-D水平比较 见表3。

表3 2组D-D水平比较

由表3可见，术前1天及术后第35天，治疗组D-D水平与对照组同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第3、7、14天，治疗组D-D水平均低于对照组同期(P<0.05)。

3 讨论

静脉血栓形成是由体内凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶之间失衡导致的，血液高凝状态、血管内皮损伤、静脉血流缓慢是其发生的相关因素。多元 Logistic回归分析显示，年龄>60岁、合并高血压、手术时间>4 h、术后 24 h D-D水平升高是骨科围手术期患者下肢深静脉血栓形成的独立危险因素[9]。老年股骨粗隆间骨折患者对创伤的应激反应能力下降，同时常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病变，围手术期出血量大，易激活机体凝血机制，加之血管内膜较粗糙，术后长期卧床，活动量较少，下肢血液回流速度缓慢，极易引发下肢深静脉血栓形成、肢体肿胀等，影响术后康复。

静脉血栓形成和肢体肿胀属于中医学“脉痹”“血瘀证”“股肿”等范畴。中医学理论认为，高龄患者素体肝肾不足，气血亏虚，加之股骨粗隆间骨折导致筋骨脉络受损，血不循经，溢于脉外，恶血瘀滞脉络，以致脉络阻塞不通，手术又耗伤气血，致气虚血行缓慢，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢，而成静脉血栓形成和肢体肿胀。根据中医理论“有形之血不能速生,无形之气需当速固”，以补气摄血为防治原则。当归补血汤为补气摄血的代表方剂，方中重用黄芪大补脾肺之气，以生有形之血；佐以少量当归养血和营，达到阳生阴长而气旺血生、气行血行的效果。冯志伟等[10]报道显示，当归补血汤联合血栓通可有效降低骨科手术术后深静脉血栓形成发生率，降低全血黏度(低切)、血浆黏度、纤维蛋白原(FIB)水平。范欣怡[11]临床观察表明，当归补血汤联合低分子量肝素可明显缓解高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期肢体的肿胀程度。静脉血栓形成与血小板聚集时释放的活性物质血栓烷素 B2(TXB2)呈正相关，与6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)的水平呈负相关，此外，在血供减少、血氧水平降低、血栓素等因素刺激下，血浆血管内皮素(ET-1)水平升高[12]。而一氧化氮(NO)是一种由血管内皮细胞合成并释放的血管活性物质，能抑制ET-1分泌，调节血管舒张，进而拮抗血栓形成。动物实验表明，当归补血汤可以有效减少气虚血瘀证模型大鼠血浆中TXB2、ET-1含量，增加 6-Keto-PGF1α及NO含量，降低静脉血栓形成发生的几率[12-13]。苏春等[14]研究显示，当归补血汤煎液的有效成分阿魏酸钠可以降低急性肠系膜静脉血栓大鼠血清中TXB2、血浆D-D及肠道组织匀浆液中丙二醛(MDA)含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)水平，并且可以抑制花生四烯酸过度分解代谢，从而降低肠系膜静脉血栓发生率，保护肠道。此外，阿魏酸还可以通过抑制血小板聚集及5-羟色胺(5-HT)释放途径，从而阻止静脉血栓形成[15]。血管内皮细胞功能障碍是静脉血栓形成及肢体肿胀发生的关键因素。郭静等[16]研究表明，当归补血汤能保护氧化应激状态下血管内皮祖细胞的生物学功能，减轻血管内皮损伤程度，并可通过诱导血管内皮祖细胞迁移、增殖，促进血管形成及血管内壁修复。当归补血汤还可通过抑制血管内皮炎性反应，促进内皮祖细胞迁移、分化起到修复和保护血管内皮的作用[17-18]。此外，当归补血汤还可以促进血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)和内皮型一氧化氮合酶(eNOS) mRNA及蛋白质的表达[19]。其中，VEGFR在血清血管内皮生长因子(VEGF)的作用下，可促进病变组织血管修复与形成；NO可以舒张血管平滑肌，起到保护血管内皮的作用。研究表明，高表达的促炎因子会改变血管壁通透性，加剧肢体肿胀[18]，当归补血汤可降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、白细胞介素1(IL-1)、IL-6等相关炎症因子的表达[20]，减轻炎性反应而起到消肿的作用。

耳穴贴压是在耳针基础上发展起来的一种疗法。《灵枢》论“耳为宗脉之所聚”，《厘正按摩要述》载“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝”，说明耳与经络、脏腑息息相关。老年股骨粗隆间骨折术后的康复与元气盛衰有关，而“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气(《脾胃论》)”。本研究同时选取耳穴脾、胃、肝、肾进行刺激，以调节相应脏腑功能，达到健脾化湿、补气摄血、扶正培元、调气理气的作用。既往研究结果表明，耳穴贴压在骨折患者治疗过程中有镇静、镇痛，改善围手术期焦虑状态及认知功能的作用[21-22]，并能抑制炎症因子的产生[23]。推测耳穴贴压可通过减少血清炎症因子释放而减轻患肢肿胀，有待进一步证实。

本研究结果显示， 2组患者术后第7、14天下肢深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学(P>0.05)，术后第14天治疗组静脉血栓形成发生率低于对照组(P<0.05)，并且术后第3、7、14天治疗组D-D水平持续低于对照组(P<0.05)，术后第7、14天治疗组患肢肿胀程度轻于对照组(P<0.05)。证明当归补血汤联合耳穴贴压防治老年股骨粗隆间骨折术后静脉血栓形成及肢体肿胀疗效确切，值得临床推广。2组下肢深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较小有关，有待进步一研究证实。