剖宫产术后尿潴留的风险评估及预测模型构建

王诗翔，陈亚静，李淑英，耿小婷

剖宫产术后尿潴留(postoperative urinary retention,PUR)是指产妇子宫下段剖宫产术拔除尿管6～8 h后膀胱内有尿而不能正常地将尿液排出，或排尿不尽(指努力排尿后膀胱内残余尿量≥100 mL)[1]。自我国“二胎”政策的开放，选择生育二胎的孕产妇比例逐渐增多,一些产妇为降低生产的风险，加上恐惧分娩的疼痛而选择剖宫产。据国家卫生健康委员会发布的《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》指出，我国剖宫产率高达46.2%[2]。剖宫产术后尿潴留的发生不仅会引起泌尿系统感染，而且影响产后子宫的复旧，甚至增大阴道出血的风险[3-4]。国内外对孕产妇采取有效的风险评估，了解孕妇危险因素，及时快速地实施针对性的预防措施，减少各种不良事件的发生，但目前临床上尚缺乏剖宫产术后尿潴留的风险预测工具，需要探索一个能够识别剖宫产术后尿潴留的预测工具，为进一步干预措施的实施提供依据[5-6]。因此，及时识别剖宫产术后尿潴留的主要危险因素，构建一个我国剖宫产术后尿潴留预测模型，旨在降低剖宫产术后尿潴留的发生率，为临床医护人员采取有针对性的预防措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2021年1月—2021年6月按目的抽样在承德市三级甲等医院选择剖宫产产妇作为研究对象。纳入标准：①所纳入的产妇均为行剖宫产术，年龄20～50岁，妊娠≥28周；②语言表达能力良好，精神、认知功能正常；③自愿参加本次研究。排除标准：①双胎或多胎妊娠者；②病例资料不完善者；有其他严重泌尿系统并发症，如术前尿潴留、术中膀胱损伤、需要延长导管插入术的围生期并发症。

1.2 方法

1.2.1 尿潴留的诊断标准及分组 尿潴留诊断标准：凡是导尿管拔除后 6～8 h 内产妇无法自行排尿，或排尿不完全(残余尿量>100 mL)为诊断标准[7]。应用B超检测病人剖宫产术后膀胱残余尿量并记录，以拔尿管后排尿时间>6 h无自主排尿或有自主排尿且残余量≥100 mL为PUR组，排尿时间≤6 h为非PUR组。

1.2.2 研究工具 在文献[8-11]回顾的基础上及德尔菲法专家咨询的基础上自制剖宫产术后尿潴留发生情况采集表，内容包括：病人的基本信息(姓名、年龄、孕周、住院号)、一般情况(身高、体重、剖宫产史)、妊娠情况(产次、胎儿体重)、妊娠合并症(内分泌系统疾病)、手术情况(麻醉时间、手术时间等)、术后情况(术后疼痛药物、术后拔管时间等)；状态焦虑量表(STAI-S)以及疼痛视觉模拟量表(VAS)评分。

1.2.3 资料收集方法 由课题小组指定一人在电子病历中收集符合纳入排除标准产妇的相关资料，对于电子病历中收集不到的资料，由小组人员询问病人并代为填写。最后将信息统一记录在剖宫产术后尿潴留发生情况采集表。排除资料不全者，共纳入220例。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 本研究共收集220例符合纳入排除标准的剖宫产术后病人，年龄(31.68±4.69)岁；孕周(36.40±2.40)周；发生尿潴留60例，发生率为27.27%。

2.2 剖宫产术后尿潴留影响因素的单因素分析 两组疼痛评分、孕前体质指数(BMI)、胎儿体重、有无妊娠糖尿病、手术时间、麻醉方式、拔管时间、有无焦虑比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 剖宫产术后尿潴留影响因素单因素分析结果

2.3 剖宫产术后尿潴留危险因素的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的疼痛评分、孕前BMI、胎儿体重、有无妊娠糖尿病、手术时间、麻醉方式、拔管时间、有无焦虑作为自变量，以是否发生尿潴留为因变量，采用二元Logistic回归分析，筛选出剖宫产术后尿潴留的独立危险因素。自变量赋值见表2。Logistic多因素分析结果显示，疼痛评分、有无妊娠糖尿病、有无焦虑、拔管时间是剖宫产术后尿潴留的独立危险因素。见表3。

2.4 剖宫产术后尿潴留影响因素预测模型的验证 用Hosmer-Lemeshow分析Logistic回归模型拟合优度，结果显示：似然比χ2=11.967，P>0.05，即模型拟合优度较好。应用Poncet等[12]的方法，以多因素分析结果中得出的β值为基础，计算10倍β值并四舍五入取整数；根据所得分数建立剖宫产术后尿潴留的风险因素评分表，将是否发生尿潴留作为状态变量，所得总分值作为检验变量，绘制ROC曲线。结果显示，AUC值为0.717[95% CI(0.704-0.731)]，灵敏度0.574，特异度0.741，最大约登指数为0.351，对应的截点值为35.5分，见图1。

表2 赋值情况

表3 剖宫产术后尿潴留影响因素的Logistic回归分析

图1 剖宫产术后尿潴留预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 单因素分析 由单因素分析显示疼痛评分、孕前BMI、胎儿体重、有无妊娠糖尿病、手术时间、麻醉方式、拔管时间、焦虑与剖宫产术后病人尿潴留发生有关。由表1可得，PUR组与非PUR组的疼痛评分分别为(4.10±0.88)分、(3.58±0.74)分，差异有统计学意义(t=4.448，P<0．05)，表明病人疼痛评分达到4分以上尿潴留发生率较高；孕前BMI≥28 kg/m2病人剖宫产术后尿潴留发生率最低，孕前BMI<18.5 kg/m2病人剖宫产术后尿潴留发生率较高，且孕前BMI值越低，病人剖宫产术后尿潴留发生率越高(P<0.05)。胎儿体重<2 500 g病人剖宫产术后尿潴留发生率最低，胎儿体重≥4 000 g病人剖宫产术后尿潴留发生率高，且胎儿体重值越高，病人剖宫产术后尿潴留发生率越高(P<0．05)。妊娠期糖尿病病人尿潴留发生率高于无妊娠期糖尿病者，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间<1 h病人尿潴留发生率低于手术时间≥1 h者，差异有统计学意义(P<0.05)。不同麻醉方式病人尿潴留发生率比较，差异有统计学意义，其中硬膜外麻醉尿潴留的发生率较高(P<0.05)。不同拔管时间病人尿潴留发生率比较，差异有统计学意义，拔管时间越长，尿潴留的发生率越高(P<0.05)。有焦虑病人尿潴留发生率高于无焦虑者，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 剖宫产术后尿潴留风险的影响因素分析

3.2.1 剖宫产术后腹部疼痛评分达到4分以上的产妇易发生尿潴留 术后疼痛评分达到4分以上的产妇发生尿潴留的风险是4分以下产妇的6.331倍，与Liang等[13-14]研究结果一致，分析原因可能是由于腹部手术切口的疼痛,而不敢用力排尿,进而使得膀胱过度充盈，引起尿潴留的发生。因此，医护人员可通过播放舒缓音乐或者热敷膀胱区，降低痛觉神经末梢的刺激，进而缓解疼痛带来的痛苦[15]。

3.2.2 妊娠期患有糖尿病的剖宫产产妇术后易发生尿潴留 妊娠期糖尿病是一种糖代谢异常疾病，可增加先兆子痫、巨大儿、胎儿畸形等的发生率[16]。本研究显示，合并妊娠期糖尿病的病人术后发生尿潴留的风险较大，可能是由于妊娠期糖尿病病人血糖控制不佳，高糖状态下易引起周围神经病变现象，导致膀胱逼尿肌功能紊乱，进而引起排尿困难。建议病人积极有效地进行饮食治疗与胰岛素治疗。

3.2.3 剖宫产产妇术后存在焦虑情绪易发生尿潴留 焦虑情绪是术后病人常见一种精神心理疾病，有关研究证实产妇紧张、焦虑等情绪会促使膀胱括约肌紧张，出现尿潴留的表现[10]。因此，护理人员应耐心与产妇沟通，告知产妇尽早排尿对子宫收缩与预防尿潴留的重要性，消除其因害怕切口裂开等因素引起的紧张、焦虑心理[17]。

3.2.4 剖宫产术后拔尿管时间越晚的产妇易发生尿潴留 拔管时间越晚，尿潴留发生率越高，当拔管时间>24 h时病人易发生尿潴留[OR=2.992,95% CI (1.637，5.468)，P<0.05]，与部分国内外文献相一致[8,18-19]。可能是因为女性的尿道特点一般是短、宽、直，且对尿管敏感，持续引流尿液会使膀胱功能减退，减弱了膀胱逼尿肌张力，后期拔除尿管可发生尿潴留现象[20]。因此，应根据产妇的自身情况，尽早拔除尿管有利于减少对尿道的刺激，促使排尿功能恢复。

3.3 剖宫产产妇术后尿潴留风险预测模型具有一定的预测能力 本研究根据评分表中各独立危险因素相应的分值，算出每例病人的总分值，绘制ROC曲线。并求出ROC曲线下的面积(the Area under the POC curve,AUC)，若范围在0.5～0.7、0.7～0.9，则表明诊断具有较低等、中等价值。若≥0.9，则表明诊断具有较高价值[21]。本结果显示AUC值为0.717(95%CI：0.704～0.731)，P<0.05，灵敏度为0.574，特异度为0.741，约登指数为0.351，表明该评分系统对剖宫产术后尿潴留具较理想的预测效果。

4 小结

本研究在文献回顾、专家咨询等方法的基础上自行编制剖宫产术后尿潴留发生情况采集表，根据二分类法利用Logistic回归多因素分析结果中得出的β值建立了剖宫产术后尿潴留的预警评分系统，对剖宫产术后病人尿潴留发生风险的预测具有一定的诊断价值，可为临床医护人员对待剖宫产术后产妇进行尿潴留风险评估提供参考。但本研究的局限性在于仅选择一家医院作为研究场所，样本来源单一，今后可以扩大研究场所和样本量，并使其研究可在其他地区的产科进行验证。