血清白蛋白与肌红蛋白对ICU患者早期压力性损伤的预测价值

石佳佳 李贤 许文清 刘勇 吴晓娇 孙素娟 吴冉 宁伟超

(1.河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050011；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050057；3.承德医学院护理学院，河北 承德 067000)

2016年美国国家压疮咨询委员会把“压疮”改为“压力性损伤”，“损伤”涵盖的范围更广, 既包括了开放性的溃疡, 也包括了没有明显外观表现的深部组织损伤[1]。世界各国用于压力性损伤的治疗费用高昂，英国每年压疮的治疗花费为14～21亿英镑[2]，美国约为110亿美元[3]。全球公认预防压力性损伤是最经济的方法[4]。系统回顾[5]结果显示，压力性损伤处理的成本每天每例患者为1.7～470.5欧元，而预防压力损伤的费用为2.6～87.6欧元。采用预防措施的风险管理程序可有效降低压力性损伤的发生率，降低幅度可超过33%[6]。但由于肌肉组织比皮肤对压力性负荷更敏感，深部组织下的损伤视觉表现往往是延后的，在早期阶段难以检测和诊断[7]。因此，探索早期检测出深部组织的压力性损伤的预测因子尤为重要。本研究通过比较重症监护病房(Intensive care unit，ICU)早期压力性损伤患者的血清白蛋白(Alb)和肌红蛋白(Mb)水平，并进行其预测价值的分析，以期为临床评估压力性损伤提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月1日-2020年2月1日在河北省人民医院入住ICU的221例患者为研究对象，将发生Ⅰ期、Ⅱ期及深部组织损伤期压力性损伤患者归为病例组，共112例；同期入住ICU的未发生压力性损伤患者为对照组，共109例。病例组纳入标准：符合美国压疮咨询小组定义的Ⅰ期、Ⅱ期及深部组织损伤期的压力性损伤患者；入住ICU的患者；年龄≥18岁患者。病例组排除标准：数据不完整的患者；心肌肌钙蛋白升高的患者；心肌炎、肌肉损伤患者；不愿参加本研究的患者。对照组为与病例组相同纳排标准的未发生压力性损伤患者。本研究已通过伦理委员会审查批准(编号：K-2020-783)。研究对象已知情同意本研究具体内容，并签署知情同意书。

1.2方法 通过医院信息系统收集ICU压力性损伤高危风险患者入院时基本资料及Alb、Mb值，并根据是否发生压力性损伤将患者分为病例组及对照组，剔除不符合纳入排除标准的患者，分析血清Alb、Mb水平的预测价值。

2 结果

2.12组一般资料比较 本研究共患者纳入221例，其中病例组112例，对照组109例。2组一般资料比较，见表1。

表1 2组一般资料比较[M(P25，P75)]

2.2Alb、Mb与压力性损伤的多因素Logistic回归分析 以是否发生压疮(1=是，0=否)为因变量，单因素分析显示有统计学意义的Alb、Mb、是否手术作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，Mb增高和Alb降低是ICU患者发生早期压力性损伤的危险因素。多因素Logistic回归分析，见表2。

表2 Alb、Mb与压力性损伤的多因素Logistic回归分析

2.3Alb、Mb预测压力性损伤的ROC曲线 ROC曲线分析结果显示，Alb预测压力性损伤的曲线下面积为0.680(95%CI为0.609～0.751)，根据约登指数计算预测压力性损伤的最佳截点为28.35 g/L，敏感度为65%，特异度为68%。Mb预测压力性损伤的曲线下面积为0.708(95%CI为0.640～0.777)，根据约登指数计算预测压力性损伤的最佳截点为98.5 ng/mL，敏感度为68%，特异度为72%。见图1和图2。

图1 Alb预测ICU压力性损伤ROC曲线图

图2 Mb预测ICU压力性损伤ROC曲线图

3 讨论

3.1ICU患者基本资料与压力性损伤的关系 压力性损伤有2种形成方式，一是由皮肤向深部发展，另一种是由深部肌肉组织向外发展[8]。美国一项横断面研究[9]表明，浅表的压力性损伤与严重的压力性损伤的风险因素不同；因此，压力性损伤的预防具有一定难度，临床上尽管采取了很多预防措施，压力性损伤的发生率仍未下降。ICU患者是压力性损伤发生的高危人群[10]。本研究中病例组手术例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明手术对ICU压力性损伤的发生影响较小，这可能与手术时间短以及预防性使用减压性敷料有关。2组压疮评分、导管评分、收缩压、舒张压、有创血压、糖尿病及气管插管差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，常见的压力性损伤发生危险因素的指标可能对ICU患者而言不敏感；即便采取适当的风险评估和预防措施，一些压力性损伤仍是不可避免的，这给临床上带来了很多不必要的纠纷。因此，需要鉴定新的生物标志物来检测深部组织的损伤。

3.2Alb、Mb与ICU压力性损伤的关系 Alb是血清总蛋白的主要蛋白质成分，它在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输与营养等方面均起着很重要的作用。已有研究[11]表明，Alb低水平是压力性损伤发生的危险因素。Holmes等[12]研究显示，Alb水平35 g/L以下的患者发生压力性损伤发生率是正常者的7倍。Mb广泛存在于人体心肌细胞及骨骼肌中，正常情况下在血清中含量较低，当上述肌组织受损时，肌肉组织中的Mb从肌细胞释放至血液中，导致Mb含量的升高[13]。Traa等[7]通过基础实验研究发现Mb可用作压力诱导的深部组织损伤的早期诊断。国内早期研究[14]表明，心肌肌钙蛋白是反映心肌损伤的高特异性指标，与骨骼肌无交叉反应，即除心肌损伤外，其他疾病包括骨骼肌损伤等均不会出现心肌肌钙蛋白的增高现象。因此，排除心肌肌钙蛋白升高的Mb升高者，说明其可能骨骼肌存在损伤。本研究结果显示，病例组Alb低于对照组，且Alb(OR=0.332，P=0.034)是ICU压力性损伤发生的独立危险因素。本研究结果还显示，压力性损伤患者的Mb水平高于非压力性损伤患者，差异有统计学意义(P<0.05)。多重回归分析结果显示，Mb是压力性损伤发生的独立危险因素(OR=4.156，P=0.000)。本研究排除了心肌肌钙蛋白高于正常值的患者，能够基本区别心肌损伤与骨骼肌的损伤。这说明排除心肌损伤以及某些肾脏疾病外，Mb的升高可能预示着深部组织压力性损伤的发生。

3.3Alb、Mb对ICU压力性损伤的预测价值分析 目前,对于Alb和Mb在压力性损伤中的预测价值研究较少，Mb与压力性损伤的关系研究更少见。张玲等[15]研究结果显示，Alb预测脊髓损伤后并发院内压疮的曲线下面积为0.791，而本研究ROC曲线显示Alb预测ICU压力性损伤的曲线下面积为0.680，最佳截点为28.35 g/L，临床上可以参考此结果预测压力性损伤的发生。另外，本研究ROC曲线显示,Mb预测压力性损伤的曲线下面积为0.708,最佳截点为98.5 ng/mL，且其敏感度和特异度均高于Alb。临床上可以通过结合Mb水平去评估早期压力性损伤的发生发展，及早干预，避免压力性损伤的进一步恶化。

综上所述，Alb、Mb对早期压力性损伤的发生的预测具有一定的价值，在临床对压力性损伤的早期诊断方面可以起指导作用。但本研究也有一定的局限性：由于血清指标不稳定，且都缺乏特异性，所以存在可能未能排除其他原因引起的指标值的变化。Alb、Mb对压力性损伤的价值仍待更加严谨的实验设计去探究。