分级化早期活动方案在急诊ICU患者中的应用效果研究

王立芬 张玲 袁卓君 余迪 岳欣 茅艇华

(海军军医大学第一附属医院急诊监护室，上海 200433)

随着急危重症医学的发展，急危重症患者的存活率大大提高；急诊ICU患者的远期预后得到了普遍关注，而幸存患者因长期制动致使不同程度的躯体残疾、ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、心理抑郁等，患者产生极大困扰，严重影响了患者的康复和生活质量[1-3]。有研究[4-5]显示，早期活动可以减少重症患者因长期制动所带来的的危害，减少躯体残疾及心理相关并发症的出现，有助于提高患者远期生活质量。但即使是欧洲等发达国家，早期活动在重症患者中开展率并不高，国内受经济及社会风俗等因素，早期活动的开展更是受到了极大限制[6]。且重症患者采用早期活动的时机、方式、频次及时长等也并未形成共识，因而将早期活动进行分级，一方面针对不同患者，充分保障了患者安全；一方面便于不同医疗机构设备和医护人员配置选择合适的早期活动方案，更为科学有效地促进患者康复。为探讨急诊ICU患者开展早期活动的可行性及优越性，自2018年6月我院在急诊ICU患者中开展了分级化早期活动，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月-2020年8月在上海长海医院急诊ICU收治的82例重症患者为研究对象。纳入标准：患者年龄≥18岁；格拉斯哥昏迷评分≥13分；患者入科前2周Barthel指数≥70；心肺功能良好；ICU住院时间≥7 d。排除标准：处于疾病急性期，如脑梗死急性期、心肌梗死急性期及不稳定的骨髓和头颅损伤等；需要持续镇静的患者；患严重影响肌力的神经肌肉疾病，如重症肌无力及格林巴利综合征等[7]；有明显认知障碍者；不愿意参与本研究者。本研究中样本量的估算采用计算公式N1=N2=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，根据预实验结果，δ=54.74-54.3=0.44，S=1.23，计算得出N1=N2=41，故将样本量确定为82例。按随机数字表法分为观察组和对照组，两组各41例。研究前向医院伦理委员会提交研究审查书获批准(伦理批号：CHEC2018-102)，并告知参与本研究的患者及家属本研究的研究目的、实施办法、潜在风险与收益，并签署知情同意书。2组患者在年龄、性别、初步诊断、合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法 2组患者在接收主动或被动活动时以患者耐受为主要依据，当患者感到不适应立即停止休息。2组干预时间均超过7 d。

1.2.1对照组 按我院急诊ICU护理常规进行护理，患者每日常规进行主动或被动全关节范围活动(含外展、内收、内旋、外旋、前屈、后伸5个方面)，2次/d，30 min/次。

1.2.2观察组 在常规护理基础上实施分级化早期活动计划，因目前重症患者的早期活动方案尚无统一标准，本研究分级化早期活动方案是经查阅相关文献及专家讨论后制定。分级化早期活动方案按照逐级进行与循序渐进的原则实施。具体流程与分级化早期活动方案如下。

1.2.2.1组建早期活动小组 根据我科医务人员人力资源情况，组建2名医生、1名康复治疗师及4名护士的早期活动小组，小组成员均具有重症患者丰富的监护管理经验。医生负责全面评估患者的病情，根据患者活动情况调整呼吸机参数等；康复治疗师负责在患者进行早期活动过程中评估患者的功能状态并选择不同活动等级；护士负责进行患者的被动活动及监测患者的生命体征、动脉管道、静脉管道、尿管及其他引流管等，保证患者在活动过程中的安全。

1.2.2.2分级化早期活动方案 (1)一级：床上被动活动，每2 h翻身1次，由护士对患者四肢各关节进行全范围关节活动(含外展、内收、内旋、外旋、前屈、后伸5个方面)，每个动作做10遍，3次/d。(2)二级：在一级的基础上，患者每天床上直立坐位，3次/d，20 min/次，并主动进行四肢关节的全范围关节活动，要求患者进行抗阻力运动，在患者进行主动关节活动时，由护士予反向施加阻力进行对抗，每个动作做10遍，3次/d。(3)三级：在二级的基础上，患者每天由床上坐位自行转换为床边坐位，3次/d，20 min/次。(4)四级：在三级的基础上，由护士协助患者转移至座椅，2次/d，20 min/次。患者座椅坐位耐受下可在护士协助下进行站立与步行练习。

1.3评价指标

1.3.1医学研究理事会评分(Medical research council，MRC) MRC评分法[8]是目前普遍使用的肌力检查方法，包括肩外展、屈颈、伸颈、屈肘、伸肘等12项肢体阻力对抗条目，每个条目的得分为0～5分，根据肌力分级标准评定。检查时患者至少需清楚回应睁眼、闭眼、点头、皱眉及伸舌若干简单指令中的3个，根据肢体条目嘱患者做屈伸对抗阻力动作，同时注意测试时肢体两侧肌力的比较。总分0～60分，0分表示肢体完全瘫痪，60分表示肢体肌力正常，低于48分可诊断为ICU-AW。

1.3.2Barthel指数(Barthel index，BI) BI[9]用于评估患者日常生活活动能力，包括大小便控制、进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕、转移、活动、上下楼梯 10 项内容。完全帮助、部分帮助、不需帮助分别计为0分、5分、10分，共100分。>60分为轻度依赖；>40分为中度依赖；0～40分为完全依赖。中文版BI指数的10项内容的重测信度为0.769～0.915。

1.3.3其他 统计在研究过程中患者发生不良事件或不良反应(患者因早期活动出现心悸、头晕与疼痛等不适及管道滑脱、跌倒、活动中和活动后30 min出现病情恶化等计入不良反应或不良事件的统计)、ICU-AW发生率(每组发生ICU-AW的例数占比)、ICU住院时间及总住院时间。

2 结果

2.1干预前后2组患者BI与MRC评分比较 干预前，2组患者BI与MRC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者BI与MRC评分高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后2组患者BI与MRC评分比较

2.2干预前后2组患者不良反应、ICU-AW发生率、ICU住院时间及总住院时间比较 2组在干预过程中均无不良事件发生；对照组、观察组患者ICU-AW发生情况分别为9例(21.9%)和2例(4.9%)，差异有统计学意义(χ2=5.145，P<0.05)。2组ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组总住院时间低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后2组患者ICU住院时间和总住院时间比较 d

3 讨论

3.1分级化早期活动能提高急诊ICU患者的肌力和自理能力 急诊ICU患者具有较其他ICU收治患者的病情更危急且病情变化更快等特点，研究[11-12]显示，早期活动能减少急危重症患者压力性损伤、深静脉血栓等并发症的发生及降低ICU-AW的发生率，有效提高急危重症患者的生活质量。本研究结果显示，干预后观察组患者的BI明显高于对照组(P<0.05)，表明分级化早期活动提高了患者的日常生活自理能力。柯卉等[11]四级早期活动与康复锻炼疗法在综合ICU患者中应用的结果显示，干预后接受四级早期活动与康复锻炼疗法的观察组患者的日常生活自理能力显著高于接受ICU护理常规和四肢被动活动的对照组患者(P<0.01)，与本研究结果相似。急危重症患者早期通常严格卧床，机体超过一定时间不能活动，容易发生压力性损伤、深静脉血栓与心理障碍等并发症，远期可能出现肌肉废用综合征，发生ICU-AW，表现为四肢肌肉萎缩、轻瘫甚至四肢瘫痪，严重影响患者的康复结局和生活质量[28]。随着卧床制动时间延长，患者的肌肉组织会出现进行性松弛与肌力出现进行性下降，即废用性肌萎缩，使患者出现脱机困难、肺不张、康复信心下降等严重并发症[13]。本研究结果显示，干预后2组患者的MRC评分均有不同程度的降低，但观察组患者的MRC评分下降幅度小于对照组患者(P<0.05)，表明分级化早期活动延缓了患者的肌力降低。吉婷等[14]早期被动活动在ICU机械通气患者ICU-AW的应用效果研究结果显示，干预后第3天、第5天及第7天接受ICU护理常规的对照组患者的MRC评分低于接受ICU护理常规为基础及早期手动被动活动为主的观察组患者(P<0.05)，与本研究结果一致。分级化早期活动的开展有效改善了肌肉组织的血液循环，促使患者呼吸功能的重建，预防废用性肌萎缩的出现和降低了患者因卧床时间太长导致的急性肌力下降的风险。

3.2分级化早起活动能降低ICU-AW发生率和缩短总住院时间 由于受危重患者生理功能恢复需要长期卧床制动，保持血流动力学的稳定的观念影响及早期活动的安全性、早期活动方案缺乏循证证据等，国内外ICU患者早期活动的开展率一直偏低[1]。Hodgson等[15]一项多中心早期活动对ICU机械通气患者的肌力和功能康复的影响的前瞻性队列研究，在1 351 d研究周期中纳入192例患者自ICU住院初始的14 d直至拔管，共1 288例次的早期活动计划，研究团队记录了患者所实施的最高早期活动等级，研究结果显示，1 079(84%)例次没有完成早期活动，进行早期活动最高等级为床上锻炼94(7%)例次、站立在床边11(0.09%)例次与步行26(2%)例次，接受机械通气的患者的早期活动开展率较低，出院的患者中超过50%出现ICU-AW。保证早期活动的安全性及将高质量高等级的早起活动的循证研究证据应用于临床是提高早期活动的开展率的必要条件。本研究2组患者在干预过程中均无不良事件发生，对照组与观察组患者ICU-AW发生情况分别为9例(21.9%)、2例(4.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组总住院时间低于对照组(P<0.05)。表明本研究中的分级化早期活动有效缩短了患者的总住院时间，且无不良事件的发生体现了分级化早期活动方案保证了实施中的安全性。分级化早期活动方案能有效保证安全性和缩短总住院时间的原因可能是：(1)一级床上被动活动对于机械通气患者增强了膈肌、肋间肌等呼吸肌力度，促进呼吸功能恢复，使患者缩短机械通气时间、早期脱机，配合分级化早期活动中的高等级活动方案，减少了总住院时间。(2)分级化早期活动方案循序渐进、科学实施，在实践过程中，当患者不能耐受高等级活动时，并不是立即停止所有活动，而是经过尝试逐级减低活动等级，保证患者早期活动的开展率。俞萍等[16]纳入50例机械通气患者开展早期活动实践，研究过程中实施早期活动时研究团队对每个重症患者进行评估和效果评价，不因患者一时不耐受而停止早期活动的开展，结果显示早期活动促进了患者握力及机体功能的恢复，降低了住院时间，提高了患者的生活质量。Schweickert等[17]研究显示，早期活动的开展使ICU患者机械通气时间、住院时间明显缩短。进一步说明分级化早起活动能降低ICU-AW发生率和缩短总住院时间。

综上所述，分级化早期活动能有效提高急诊ICU患者日常生活自理能力，降低ICU-AW发生率、缩短总住院时间。本研究为单中心开展，样本量较小，未对出院或转科患者进行延续护理与随访管理，存在一定的局限性。未来国内早期活动研究可进一步细化早期活动内容与方式，进行多中心大样本研究及随访管理，以进一步验证分级化早期活动的临床实践效果。