胆总管探查内置自行脱落J管一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床分析

徐垚，安东均，王羊，杨林，王金涛，韩立，赵宝国，韩博强，张成

（西安交通大学附属咸阳市中心医院 肝胆外科，陕西 咸阳 712000）

胆囊结石是消化系统常见病，发病率约7%～10%，其中10%～15%合并胆总管结石[1]。腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查T管引流（laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD）是经典术式，但留置T管术后并发症发生率高，影响术后康复[2]。随着快速康复理念及微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除+胆总管探查一期缝合（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LC+LBEPS）逐渐成为主流术式之一[3]，但一期缝合能否广泛应用于临床存在争议[4]。自行脱落J管胆道引流取材简单、费用低，既可代替T管行胆道减压，又可避免T管诸多缺点。本研究回顾性分析LC+LBEPS自行脱落J管引流和LC+LCTD治疗胆总管结石患者的临床资料，探讨胆总管探查取石一期缝合联合自行脱落J管引流的临床应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月至2020年10月西安交通大学附属咸阳市中心医院156 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。

纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）术前ASA分级＜III级；（3）术前MRCP等检查确诊为胆囊结石并胆总管结石；（4）胆总管直径≥8 mm，胆总管结石最大直径＜15 mm；（5）手术指征明确，无严重心肺疾病等手术禁忌证。

排除标准：（1）合并肝内胆管结石、胆管肿瘤、十二指肠肿瘤；（2）伴有严重梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、Mirizzi综合征；（3）既往上腹部手术史，腹腔内严重粘连，不宜行腹腔镜手术者。

按照手术方式分为自行脱落J管组（n=80）和T管引流组（n=76）。两组患者年龄、性别、临床表现、术前基础疾病、胆总管直径、胆总管结石大小、肝功能等基线资料比较无统计学差异，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法

两组均采用气管插管全麻，按四孔法胆囊切除术，游离肝十二指肠韧带确认胆囊三角，夹闭胆囊动脉。距离胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管防止结石掉入胆总管内，此处暂不要切断胆囊管，便于牵拉暴露胆总管。用头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，用剪刀纵向剪开胆总管前壁1.0～1.5 cm，胆道镜边注水边探查胆总管，采用网篮取出结石，较大结石可通过液电碎石后用取石网篮取出。结石取净后再次探查胆总管、肝总管、左右肝管及二级肝管，确认无结石残留，探查Oddi括约肌开闭功能正常，保证胆总管远端通畅[5]。后续手术处理：

自行脱落J管组：胆总管结石取净后，胆道镜下将斑马导丝插入十二指肠末端，将F6～F8 单J型输尿管经胆总管切口插入胆总管远端，通过导丝引导将弯曲头经胆总管远端送入十二指肠远端约2.5 cm，近端可吸收线打结成直径约1.0 cm环形，确认单J管位置正常无打折时在切口下缘用可吸收线固定。腹腔镜下用4-0可吸收线行胆总管全层连续缝合。

T管引流组：胆总管内放置F16～F20乳胶T管，胆总管前壁用4-0可吸收线间断缝合。

以上两种术式完成引流后于胆囊管近端距胆总管0.5 cm处用生物夹夹闭，远端离断，顺行切除胆囊。缝合完毕后用纱布条按压，排除胆漏，均于小网膜孔放置腹腔引流管1根，清点器械及纱布缝合伤口，术毕。

1.3 术后处理

术后观察两组患者是否有发热、黄疸及腹膜刺激征，观察患者T管、腹腔引流管引流液颜色、总量、性状，引流管是否有堵塞、脱落。自行脱落J管组：术后常规使用奥曲肽抑制胰液分泌，4～7 d可拔除腹腔引流管，出院前常规复查腹部立位平片，了解J管位置及形态。T管引流组：术后4周左右夹闭T管观察腹部体征并检测肝功能，术后6～8周门诊行T管造影，如无特殊情况拔除T管。

1.4 观察指标

统计两组患者术前年龄、性别、临床表现、术前基础疾病等基线资料。术前指标：肝功能、结石大小、胆总管直径。术中指标：术中出血量、手术总时间。术后指标：肛门排气时间、术后补液总量、首次下床活动时间、拔管时间、术后住院时间、并发症发生率、住院总费用等数据。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料的统计采用（）表示，行独立样本t检验；计数资料的统计采用χ2检验或Fisher精确概率法.以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术术中出血量、手术总时间、术后并发症情况无统计学差异（P＞0.05）。自行脱落J管组比T管引流组术后下床活动时间、术后排气时间早，补液总量少、拔管时间早、住院时间短、住院总费用少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中、术后资料比较

两组均无Clavine-Dindo分级IIIa级以上并发症，术后常规行预防感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。自行脱落J管组3 例胆漏，其中1 例严重胆漏，行ERCP+ENBD术后11 d治愈。T管引流组4例胆漏，其中2例患者拔除T管后出现胆漏，予以行鼻胆管引流后治愈。两组其余4例胆漏均予以禁食、抑酸、营养支持、腹腔引流等措施后治愈。自行脱落J管组残余结石1例，予以行ERCP+EST取出结石。T管引流组残余结石1 例，术后8 周予以经T管窦道胆道镜取石。自行脱落J管组2例患者术后4周门诊复查腹部立位平片发现单J管仍在胆总管内，予以行十二指肠镜后取出。术后随访未发现急性胆管炎、结石残留、肝功能异常、胆管狭窄等并发症。

3 讨论

1991年Philips教授首次报道了腹腔镜胆总管探查术[6]。2006年田明国等[7]报道了胆总管一期缝合胆管内软质支架，效果良好。随着临床技术和手术器械的发展，胆道结石的诊治已进入多元化时代，多种术式各有优缺点和适应证，对最佳治疗方法，尚未形成共识[8]。例如ERCP+EST+ENBD联合腹腔镜下胆囊切除术是主流术式之一[9-11]，但其术后并发症发生率高达12%，破坏了Oddi括约肌功能，易导致胰腺炎、出血、穿孔、十二指肠乳头狭窄[12]。

腹腔镜胆总管探查、T管引流术具有以下优势：（1）降低胆道内压力，引出感染胆汁，预防胆漏；（2）支撑胆管，避免胆管狭窄；（3）T管窦道形成为再次取残余结石提供路径。文献报道开腹放置T管并发症发生率为0～6.3%[13]，腹腔镜手术T管相关并发症可以高达15.3%[14]。腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术也具有其缺点：（1）腹腔镜胆总管探查术对腹腔脏器损伤小，T管形成窦道时间较开腹手术时间由原来2周延长至术后6～8周[15]。围手术期护理繁琐，术后活动不便，胆汁长期丢失，易引起电解质紊乱，不利于胃肠功能恢复。（2）T管作为异物致胆管增厚、纤维化，增加胆总管坏死、出血、胆道感染风险[16]。（3）出院后有T管脱落、窦道穿孔等风险。

单纯胆总管一期缝合降低了T管引流术后并发症发生率，其有效性及安全性也逐渐得到证实[17]。但黄疸不易消退，胆管炎不易控制，术后胆漏和胆总管狭窄成为影响其广泛临床应用的主要因素，其术后胆漏发生率为0.8%～12.0%[18]。主要有两个原因：（1）中取石网篮易对胆管壁造成机械性损伤致胆总管、十二指肠乳头括约肌水肿，Oddi括约肌痉挛，术后胆管内压力持续增加；（2）部分胆囊结石患者合并胆管结石病程较长，合并胆管炎、胰腺炎。因此，在保证患者安全及疗效前提下，通过自行脱落J管经自然腔道引流胆汁，不仅避免传统T管胆汁体外丢失，同时支撑胆管，减轻胆管内压力，减少胆漏等并发症发生，可以逐步扩大胆总管一期缝合适应证。

自行脱落J管胆道引流取材简单、费用低，既可代替T管行胆道减压，又可避免T管诸多缺点。优势明显：（1）J管弹性好能顺行胆管蠕动，不会堵塞，不会损伤胆管、肠管；（2）术中经J管进行“注水实验”有利于直观检测一期缝合效果；（3）J管引流充分利用了胆总管这一自然通道，消化液流入肠道，不影响肝肠循环，降低术后营养不良及电解质紊乱发生率；（4）J管胆道引流可代替鼻胆管或内支架引流避免EST切口术后再出血或者喉部不适感觉，术后J管可自行脱落，免去拔管痛苦；（5）术后避免长时间携带T管，降低住院时间及费用，可更早恢复学习、生活和工作。

本研究中两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，证明胆总管一期缝合自行脱落J管胆道减压是安全的，与文献报道一致[19-20]，扩大了单纯胆总管一期缝合适应证。尤其适合于：（1）术前胆总管轻度炎症，术中发现胆总管充血水肿明显，含有细菌的胆汁经J管引流后胆总管瘢痕处不易形成瘢痕狭窄；（2）术前合并胆源性胰腺炎；（3）术中胆道镜检查发现Oddi括约肌炎性狭窄、开口不畅；（4）术中胆管机械性损伤，致胆管、十二指肠乳头充血、水肿。任何微创治疗方案治疗胆总管结石均难以完全避免残余结石，胆总管放置自行脱落J管，为后续残余结石检查、减压、治疗提供了通道；内镜治疗胆总管残余结石时可经J管注入造影剂、插入导丝，有很好的引导作用。本研究发现自行脱落J管引流亦有其缺点：（1）少数患者术后出现血淀粉酶升高；（2）极少数患者J管不能自行脱落，需用十二指肠镜取出。对于术后出现残余结石患者再次取石头需再行ERCP+EST相较于T管取残余结石具有劣势；自行脱落J管引流需手术医师熟练掌握胆道解剖以及腹腔镜、胆道镜，学习曲线长。

在手术操作方面，Lyu等[21]认为胆总管一期缝术中确保胆道血供、胆管通畅、取净胆管结石、营养良好是胆管壁愈合的关键因素。结合文献笔者总结，胆总管一期缝合手术过程应注意：（1）术前常规行磁共振胰胆管造影明确结石大小、位置、胆管下端通畅度，排除肝内胆管结石；（2）胆总管切开前切开Treitz韧带前面的浆膜，辨别胆总管走向及直径[22]。选择胆总管前壁靠近胆囊管的无血管区取石，保护好胆总管轴性血管。胆管切口长度适中，使用胆道镜网篮取石，减少胆管壁损伤；（3）缝合时用可吸收线小圆针间断缝合或连续锁边，行黏膜对黏膜缝合。胆总管缝合边距控制在1.5 mm，胆总管直径减少不到1 mm，周径仅减少3 mm，不会导致胆管狭窄[18]。（4）取石完毕后再次胆道镜探查全段胆管，若不能取净残留结石，应放弃一期缝合。

综上所述，本研究显示自行脱落J管引流扩充了胆总管探查单纯一期缝合适应证，有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，更加体现了微创及快速康复理念，安全可行，值得临床推广。但适应证不是绝对的，患者病情不同，地区医疗水平差异，应遵从“个体化决策，精准化治疗”原则。