完善全民健康支持体系：商业健康保险税收优惠政策分析

卢 佳，邵海亚 ， 彭 翔

1南京医科大学儿科学院，江苏南京，211166；2南京医科大学口腔医学院，江苏南京，211166；3南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023

2016年，习近平主席在全国卫生与健康大会上提出“将健康融入所有政策”。2017年，中共十九大报告专门论述实施健康中国战略，提出要不断完善国民健康政策，更好地为人民群众提供全方位、全周期健康服务。近年来，我国社会医疗保险制度不断完善，保障水平不断提高。商业保险与社会保险都是对风险的保障[1]，在我国多层次医疗保险体系中扮演着重要角色，进一步发展商业健康保险成为深化医疗卫生体制改革、完善医疗保险体系，真正体现“保险姓保”的必须之举[2]。个人所得税优惠政策可以通过避税效应和示范效应来刺激人们对商业健康保险的需求，促进潜在购买力向现实消费需求的转变，从而拉动商业健康保险发展。为了构建多层次医疗保险体系，以税收优惠为纽带，为广大群众提供实惠、全面的健康保障，推动供给侧改革，促进经济提质增效[3]，我国出台了商业健康保险个人所得税优惠政策。在近年来关于税优健康保险的研究中，学者们提到了税优健康保险的发展不如预期理想[2,4-5]，对其原因的探讨主要是从税收制度不完善、保险公司供给不积极和消费者需求不足3个方面展开[6]。政策建议方面，有学者提出提高免税限额等对策[7]，也有学者认为从简化免税流程、扩大宣传等外围问题入手更现实[8]。本文对商业健康保险税收优惠政策进行分析，针对政策遇到的问题，从政策的“初心”出发以系统思维探讨改进的策略，为完善我国全民健康支持体系提出建议。

1 商业健康保险税收优惠政策概况

1.1 政策历程

2013年，国务院文件提出探索健康保险有关税收政策；2016年1月1日起，开始在北京、上海、天津、重庆4个直辖市全市范围内，以及在其他省、自治区选定的人口规模较大、综合管理能力较强的城市中开始进行商业健康保险个人所得税优惠政策试点；2017年7月1日起，将试点政策推广到全国范围实施。见表1。

表1 商业健康保险税收优惠政策形成历程

1.2 政策基本内容

商业健康保险税收优惠政策试点的核心内容是：在计算当年(月)个人所得税应纳税所得额时，予以税前扣除，扣除限额为2400元/年(200元/月)。此外，政策还对税优健康保险的适用对象、产品规范和条件、税收征管、部门协作等方面的内容做了明确规定。

2 实施商业健康保险税收优惠政策的现实依据

2.1 我国社会医疗保险基金的风险增大

我国社会医疗保险由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险组成，后两者于2016年开始整合为城乡居民基本医疗保险。由于医疗费用的上升和社会医疗保险保障水平的刚性增长，我国各地在社会医疗保险基金的支出上都面临较大压力[9-10]，甚至存在收不抵支的风险[11-12]。更为严峻的是，社会医疗保险基金的收支风险在一些地方已经凸显出来，近年来每年都有数以百计的统筹地区当期征缴收不抵支，其中有数十个地区耗尽历年累积结余[13]。

2.2 社会医疗保险的筹资水平增长受到限制

为了减轻企业负担，我国连续采取了减税降费措施，在国家层面，医疗保险以外的另外四项社会保险都已降低缴费费率，由各地根据基金结余情况采取阶段性降低措施。上海、天津等地已经开始降低职工基本医疗保险单位缴费费率。虽然降低缴费率是在确保参保人员医保待遇水平不受影响前提下进行，但也限制了社会医疗保险基金的增长空间。见表2。

表2 近年来我国社会保险费率降低措施

2.3 商业健康保险的发展相对不足

我国在早期设计医疗保险体系时，未充分考虑商业保险的作用，形成了重社保轻商保的制度事实[14]。根据税优健康保险政策全面实施前的2013-2017年数据，商业健康保险理赔和给付总额与城镇基本医疗保险支出的差距仍然很大，不足后者十分之一。这反映了商业保险作为我国社会保障体系的重要补充手段还有发展空间。见表3。

表3 2013-2017年城镇基本医疗保险和商业健康保险收支情况

2.4 政府财政存在潜在压力

在我国，政府对社会医疗保险的筹资提供财政补贴，尤其是对居民基本医疗保险筹资进行直接经费支持。而根据《中华人民共和国社会保险法》第65条的规定，当医疗保险基金支付不足时，县级以上人民政府需要承担补贴责任，即政府财政需要承担部分社会医疗保险基金的筹资压力，而未来如果社会医疗保险基金出现收不抵支的情况，最终还是由政府财政来承担填补缺口的责任。商业健康保险个人所得税优惠政策虽然会在目前减少政府的财政收入，但如果商业健康保险能够成为基本医疗保险的有效补充，将会对政府未来财政收支具有积极作用。

综上所述，商业健康保险个人所得税优惠政策的核心目的在于通过隐性的政府财政补助，刺激公众对商业健康保险的需求。一方面通过提高公众个人健康风险意识和抵御健康风险能力、减轻社会医疗保险保障水平增长的压力，另一方面也有利于构建基本医疗保险、企业补充医疗保险、税优健康保险等多层次医疗保险体系，提高医疗保障水平，最终减轻参保群众的医疗负担。

3 商业健康保险税收优惠政策的理论意义

3.1 税收优惠政策使商业健康保险具有准公共物品的属性

公共物品的经典定义是由萨缪尔森于1954年提出，是指每个人对这种物品的消费，都不会导致其他人对该种物品消费的减少。后续学者对公共物品的概念进行了不断延拓。布坎南[15]认为，公共物品与物品的物理特性没有关系，公共物品理论实际上反映了一种制度层面的安排。布坎南强调要按物品实际被供给的方式，而不是按照描述性特征的方式分类，这已经与萨缪尔森在物品消费视角的定义有了明显区别。根据公共物品概念的延拓，需要结合商品的供给方式认识商品的物品属性。

有学者指出，商业健康保险的发展应当是由政府推动的，走自上而下的发展路径[16]。事实上，对商业健康保险给予税收优惠政策在各国普遍施行，只是优惠程度存在差异。已经由政府提供了较高保障水平的国家，商业健康保险的税收优惠力度相对较小，如德国(社会医疗保险模式)和英国(国家医疗保险模式)；如果个人承担更多的医疗保障责任，则国家给予的税收优惠力度较大，如美国(商业医疗保险模式)和新加坡(储蓄医疗保险模式)。在我国，此次国家对个人购买商业健康保险给予相应的税收优惠，是我国首次对纳税人个人在社会保险及公积金缴费额之外进行税优列支，具有标志性的意义。

商业健康保险原本属于私人物品，购买商业健康保险属于消费者个人行为。而对商业健康保险给予个人所得税优惠，是国家将一定的财政收入进行让渡，部分改变了商业健康保险的供给方式，使得税优健康保险产品具有准公共物品的性质。这表明政府通过政策引领，从制度层面推动商业健康保险的发展，如此一来，商业健康保险不仅是对社会医疗保险的“有益补充”，也成为了我国医疗保险体系的重要组成部分。

3.2 税收优惠政策有效联合政府和市场的力量

中共十九大报告中指出要使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用。在医疗保险领域也存在处理好政府与市场关系的要求。社会医疗保险制度由国家建立，这意味着国家对参保人员承诺其在患病情况下有获得国家和社会物质帮助的权利。为了确保参保人员的权益，社会医疗保险只能以保障基本医疗为原则，坚持“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的准则。尽管随着经济发展水平和国家财政支持能力的提高，社会医疗保险也应不断提高保障水平，但社会医疗保险终究是“有限”保险。

实行税收优惠政策是发挥市场作用、发展商业健康保险的重要政策工具。实施商业健康保险个人所得税优惠政策，是政府利用税收调节机制进一步深化医疗卫生体制改革的举措，其政策含义是充分发挥市场的力量提高国民医疗保障水平。根据“多投多保，少投少保”的原则，使个人的医疗保险需求在市场中得到充分满足。这有利于加快健全全民医保体系，更好解决“看病贵”的问题。

因此，税收是联系国家责任与市场经济活动的纽带，国家出台商业健康险个人所得税优惠政策，实际上是对个人购买商业健康保险进行隐性财政补助。通过税收优惠政策促进商业健康保险的发展，传递了国家扶持健康保险行业发展的信号，体现了尊重市场规律、发挥市场对资源配置决定性作用的要求，用政府与市场的合力更好托举民生。

3.3 税收优惠政策促使福利来源从企业福利向个人福利延伸

根据福利多元主义的观点，福利的来源应当多元化。在西方国家进入工业化之后，国家曾经是福利的主要来源。在20世纪70年代，福利国家遭遇福利危机之后，市场、家庭、志愿组织等逐渐成为了新的福利来源。商业健康险个人所得税优惠政策体现了从企业福利向个人福利的延伸。

过去，在我国政府建立的社会医疗保险之外，还有企业补充医疗保险的制度安排。企业补充医疗保险与税优健康保险税收优惠对象有所不同，公司为员工建立补充医疗保险，如果提取的金额低于工资总额的5%，则从成本中列支。这是针对企业的税收优惠政策；税优健康保险是针对纳税人个人的一项政策福利，税收优惠体现在个人所得税方面，是针对个人的税收优惠政策。

由于企业可以根据自身条件为职工建立补充医疗保险，并不是企业的强制性责任，因此并非所有企业的职工都能享受到企业补充医疗保险这一福利。而税优健康保险是普惠性的，由个人购买即可免税。从企业福利向个人福利延伸，是国家为进一步完善多层次医疗保险体系而采取的举措，意味着福利来源更加广泛，整体保障水平更高。

3.4 税收优惠政策有利于政府严格管理税优健康保险产品

我国原本对商业保险就有严格的监管，而税优健康保险产品由于享受国家税收优惠政策，是国家牵头建立的医疗保险体系的一部分，其费率、条款和利润水平都受到监管部门的严格管控。商业健康保险个人所得税试点政策同时发布了个人税收优惠型健康保险产品指引框架及示范条款，由保险公司参照设计开发税优健康保险产品。

相关政策突破了既往商业健康保险的规则，规定保险公司不得因既往病史拒绝投保人，并要保证续保。其依据就是税收优惠政策是针对所有纳税人的，不能因为保险公司的拒保而使纳税人无法享受国家税收优惠。另外国家给予保险行业扶持政策，保险行业也应承担公益性责任，使参保者享受到政策实惠。

相关政策还规定，保险公司在设计税优健康保险产品时合理定价，应遵循保障为主、薄利经营原则。对于保险简单赔付率低于80%的，保险公司需将差额部分返还被保险人。目的是加强对保险公司的赔付管理监督，做到应赔尽赔，保障受保人权益，使让渡的财政收入发挥最大效力。

4 目前商业健康保险税收优惠政策实施存在的问题

4.1 对商业健康保险的促进作用有限

2016年2月14日，中国保险监督管理委员会公布了首批共3家获批经营税优健康保险业务的公司名单，至2017年7月4日扩展到30家保险公司。然而根据国家税务总局发布的数据，2017年前3季度，共有30万人次办理了商业健康保险税前扣除。这反映出尽管个人税收减免的政策效应比较明显，但税优健康保险业务规模还十分有限。在后续增长速度上，2018年累计税优健康保险保费同比增速为58.10%，2019年降低至15.86%，2020年1-6月更是下降到了-23%[17]，市场增速呈现显著放缓趋势。

4.2 缺乏对企业的税收优惠激励

目前，企业提供税优健康保险的动力不足。由于国家规定税优健康保险允许带病投保、不设免赔额，还规定了保额、赔付率等核心要素，导致目前保险公司销售税优健康保险产品几乎没有利润，甚至可能出现亏损。而且目前政策的税收优惠是针对消费者的个人所得税优惠，并不是针对保险公司。因此各家保险公司设计、销售税优健康保险时较为谨慎，产品推广力度不够，导致消费者对于税优健康保险缺乏认知，从而导致市场反应不足。

4.3 对个人的税收优惠激励不足

目前税优健康保险的免税限额是2400元/年，这一优惠力度较小，使税收优惠政策对健康保险投保需求的影响效果不明显。而且纳税人群多为经济发达地区的相对富有人群，政策未能覆盖更加需要享受优惠的低收入人群[18]，导致了机会不公平的发生。此外，由于我国个人所得税由纳税人工作单位代扣代缴，职工个人自行购买税优健康保险的，在获得保险公司保单凭证后还需要提供给单位，以便单位进行税前列支。手续上的繁琐也在一定程度上影响了纳税人购买税优健康保险的意愿。

4.4 税收的引导作用不明显

由于商业健康保险与社会基本医疗保险、大病保险、企业补充医疗保险的保障范围存在一定程度的重合，会降低消费者对商业健康保险的需求，因此需要通过税收政策加以引导，使商业保险介入其他保险形式保障不足的领域。然而，目前的税收优惠还是限于一般的医疗保险产品，种类单一，对于现有社会医疗保险尚未涉及的长期照护、医养结合等领域也未有关注，无法满足客户多元化需求，并且对仅有的保险产品的保险金额、报销目录也进行了严格限制[19]。另外，投保人需承担税优健康保险包含的医疗保险和个人账户积累责任，风险保险外的资金也仅能用于退休后购买商业健康保险和个人自付医疗费用支出，灵活性低。税优政策未能全方位充分发挥其引导作用，商业健康保险作为社会保障体系的重要支柱补位欠佳。

5 完善商业健康保险税收优惠政策的建议

5.1 通过税收政策促进商业健康保险扩大规模

购买需求的达成需要居民同时具备购买力和购买意愿。首先，要发展区域经济，提高居民生活水平，促进购买力的提升。大力提倡团体健康保险、企业购买补充医疗保险等，以满足员工多层次、多样化健康需求，促进商业保险业务规模的扩大。其次，国家层面和监管部门层面要加大商业税优健康保险的宣传力度，充分利用网络、电视、报纸等媒介，加强政策宣传，扩大政策的影响力，提高纳税人群的认知程度。当前，世界人口老龄化加剧，老年人群作为商业健康保险的重要参保群体，尤其要加大对其宣传教育力度，改变普遍存在的“潜在需求多，实际需求少”现象[20]。

5.2 增加对保险公司的税收激励

为进一步推进、完善商业保险税优政策，不仅要完善针对投保人的税优政策，还要实行激励机制、完善设计方案以提高保险公司的参与积极性[21]。保险行业的发展具有积极的正外部性，尤其是承办税优健康保险的保险公司也承担了健全多层次医疗保险体系的责任。在营业税税制下，有对保险公司1 年期以上健康保险业务相关保险免征营业税的规定。在“营改增”之后，应当考虑对税优健康保险业务免征增值税，保持对保险公司税收优惠政策的连续性，支持保险行业在全民医保中发挥更加积极的作用。

5.3 加强对个人的税收激励

科学设定免征额度。个人所得税优惠政策的核心在于税收优惠额度，随着商业健康保险个人所得税优惠政策的进一步推进，可以适时提高免征额度，尤其是可以考虑设定差异化的免征额度，对收入低、年龄大、医疗负担重的纳税人规定较高的免征额度，从而发挥更大的激励作用。

建议考虑征收惩罚性税金。作为负责任的公民，个人有在政府帮助下参加多层次医疗保险体系的义务，如果不履行义务则可能受到惩罚。例如澳大利亚对不购买商业健康保险的中高收入人群征收1.0%-1.5%的惩罚性税金。因为为健康承担责任也是公民自身的义务，我国也可以考虑适时征收惩罚性税金，激励公民为自身健康负责。

同时，家庭内部更容易达成一致意见，建议健康险个人税优制度允许以家庭为单位进行综合申报，以此简化操作，并允许为直系亲属投保，扩大投保范围，推动税优健康保险发展。

5.4 通过税收政策引导健康保险创新

保险公司应在政策的指引下，不断设计、完善更加符合人民群众需求的税优型健康保险，注重提供适合不同人群的多样化保险产品[19]。同时，未来可以通过税收优惠政策引导需求和供给，促进健康保险产品与健康管理服务相结合，促使保险公司在经营税优健康保险之外为投保人提供系统的预防、护理、保健、疾病管理等服务，减少投保人患病的可能性从而减少疾病损失、减少医疗费用赔付，在增加投保人健康收益的同时增加保险公司自身盈余。