围手术期液体管理对术后谵妄的影响＊

王朵朵，徐杏梅，唐 佳，胡宪文

谵妄是一种急性器质性脑综合征，也是一种与意识障碍相关的广泛急性认知功能障碍，临床上其主要特征是病程起伏（昼轻夜重），注意力不集中，思维紊乱以及意识水平的改变［1］。术后谵妄（postoperative delirium，POD）主要是以手术为影响因素的一种特殊的谵妄类型，通常发生在手术和麻醉后早期，最常发生在术后24 h～72 h［2］。POD 是65 岁以上患者进行大手术后最常见的神经系统并发症，不同类型大手术后POD 的发生率在5%～70%，而术后一旦发生谵妄，将增加患者术后并发症的发生率，延长患者住院时间，增加患者住院费用［3］。一项荟萃分析研究表明，POD 会使患者的再入院和死亡风险加倍，术后痴呆的风险甚至增加10 倍［4］。目前POD 的病因尚不十分清楚，可能是多种易感因素和诱发因素引起的。近期国内外研究和指南认为POD 是由于手术创伤、麻醉应激等多种外在因素诱发和加剧患者中枢性神经系统病变所致，与围手术期脑灌注及脑氧供需变化有关［2，5］。有证据表明，围手术期维持良好的组织灌注和脑供氧是改善POD 的重要措施［6］。

液体管理是围手术期重要的治疗措施。围手术期液体管理可维持有效循环血容量，保证重要脏器和组织的氧供，维持水、电解质和酸碱的平衡、血液稀释和节约用血，是大手术及危重症患者管理不可缺少的一部分［7］。液体不足或过量均会损害氧的弥散及运输［8］，导致低脑氧饱和度或者机体其他组织缺氧，特别是大型手术及老年患者，POD 的发生率会升高［9］。合适的液体治疗可改善术中脑氧饱和度，优化脑组织微循环，改善脑组织灌注，其对术后神经功能的恢复、降低病死率和病残率具有重要意义［10］。但是目前仍未有公认合适的围手术期液体管理能够降低POD 发生率的相关报道，该文拟探讨围手术期液体管理对POD 的影响，围绕术前、术中、术后液体管理对POD 的影响进行综述，旨在为麻醉医师围手术期液体管理进行指导。

1 术前液体管理与术后谵妄

术前禁食、禁水和肠道准备均可导致围手术期低血容量及低血压，影响脏器灌注，诱发或加重围手术期脏器功能障碍。既往多项研究表明低血压、低血容量是谵妄的危险因素之一［1，11，12］，最近一项回顾性分析对1002 例患者行全身麻醉的研究表明术前禁食、禁饮时间短的患者与术前禁食、禁饮时间更长的患者相比，在麻醉恢复室发生苏醒期谵妄（5%∶12.9%，P<0.001）和病房发生POD 的概率都更低（0.5%∶5.6%，P=0.002）［13］。

术前液体管理旨在避免低血容量或低血压，为手术提供一个良好的血容量状态，这或许可以减少POD 的发生。多项国际指南推荐在择期手术前2 h不受限制地摄入清饮料，有助于改善新陈代谢，减少患者口渴、饥饿等不适，减轻患者焦虑感，提高患者的舒适度和安全性［14，15］。既往也有一项关于老年男性患者行择期非心脏手术的研究表明，对于非首台手术患者，术前在严密监测下适当补液能改善患者术中血流动力学稳定性，降低患者对血管活性药物的需要［16］。同时在一项关于老年患者行择期髋关节手术的研究发现，若禁食、禁饮时间延长，早期静脉输注液体，以治疗高龄患者的假定低血容量，有助于降低POD 的发生率［17］。患者若非首台手术，可允许患者术前2 h 前饮用清饮料或进行静脉补液，以避免进入手术室后的低血容量和低血压，从而减少POD 的发生，但仍需要进一步的研究论证。

2 术中液体管理与术后谵妄

麻醉期间的液体管理对于保证术中血流动力学稳定、改善组织灌注及氧合，维持内环境稳定，减少术后并发症以及提高术后恢复质量有重要的意义［18］。液体不足或过量均会对POD 产生影响，因而优化术中液体管理十分必要。以下将从术中输液方式、术中输液量、输液速度以及术中液体类型方面，探讨术中液体管理对POD 的影响。

2.1 术中输液方式与术后谵妄传统上，临床医师在围手术期给予大量静脉输液，以纠正术前禁饮和其他液体缺乏、麻醉引起的血管扩张、出血和血管外腔积液，从而提高组织氧输送和维持尿量。即使是第三间隙的水肿，也被认为是液体丢失，需要积极补充［15］。液体治疗对于纠正休克时的低血压是必要的，但随着研究发现对于补偿性扩容及第三间隙的补液，常常是过量补液，过多的液体输注会损害器官功能并恶化结果［19］。在一项随机对照试验中，与液体零平衡的受试者相比，动脉瘤夹闭后预防性高容量治疗并不能改善脑血流量或临床预后。尽管液体零平衡和血管痉挛的患者在生理盐水冲击后局部脑血流量增加，但随着容量扩大和血液稀释的增加，诱导高血压而增加脑组织氧饱和度的益处可能会丧失［20］。因而，积极的液体输注可能对大脑功能和谵妄产生负面影响。目前多项研究也表明术中液体过量可能会导致POD 发生率的增加［21，22］，此外也有一些研究数据表明自由输液与较高的病死率相关［23，24］。

随着医学的不断发展，近年来部分学者开始提倡围手术期限制性输液。一些小规模的试验表明，限制性更强的液体疗法能减少并发症，缩短住院时间［24］，2017 版中国麻醉学指南与专家共识也支持限制性输液的使用。在一项随机对照试验中发现，与自由输液相比，限制性输液可降低胰十二指肠切除术患者的总死亡率［23］。另外一项关于老年胸腔镜肺叶切除手术研究发现，术中与传统输液（自由输液）相比，术中应用限制性输液可以减少POD 的发生率，加速康复进程，缩短住院时间［25］。然而限制性输液可增加低血压的风险，减少肾脏和其他重要器官的灌注，导致器官功能障碍［26］。迄今为止最大的用于比较自由与限制性液体疗法的试验，其结果之一是限制性液体组患者发生急性肾损伤的风险显著高于自由输液组（8.6%∶5%，P<0.001）［27］，而急性肾损伤是POD 的危险因素之一［28］。因此，应该准确地计算液体，并以更具体的方式计量。术中液体管理应以目标导向治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）为指导，而不是预先确定的计算。GDFT 是指根据既定的监测指标，动态评估患者的液体需求，及时合理补液，维持血流动力学稳定和组织氧供需平衡，强调补液的个体化、动态化和实时化，是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的重要组成部分［15］。最近一项关于动脉瘤夹闭术的研究发现与自由输液相比，GDFT 可以改善术中脑灌注压和脑供氧［29］。此外多项研究表明与自由输液相比较，GDFT 通过维持围手术期时血流动力学的稳定，保证脑等重要器官的良好灌注，改善器官内氧供需平衡，减少全身和局部炎症反应，降低POD 的发生率［5，30］。而与限制性输液相比，GDFT 已被证明可改善术中血流动力学稳定性，因此GDFT益处之一是避免低血压的发作［15］。此外有证据表明低血压的持续时间和严重程度以及术中血压急剧波动与POD 的发生有关［11，12］，因而术中输液方式应综合考虑患者自身情况和手术需要进行个体化的输液，避免输液过多和低血压的发作，维持血流动力学稳定，从而降低POD 的发生率。

2.2 术中输液量、输液速度与术后谵妄术中液体管理主要是维持正常的血容量，同时避免输液过少与过多。Shin 等［31］的非心脏手术回顾性研究数据表明术中输液量与30 d 死亡率呈稳健的U 型关系。其研究结果表明最大自由输液量与呼吸并发症显著相关，而最大自由输液量和最小限制性输液量与急性肾损伤显著相关。而适度限制性容量，即3 h 的输液速度约为6～7 ml/kgh 或1 L/h 液体，始终与最优的术后结果相关。

Myles 等研究表明腹部大手术应该推荐中等开放的液体方案，即晶体液体输注速率为10～12 ml/kg·h，术后24 h 内1.5 ml/kg·h［27］，但是如此大的液体输注在其他类型的大手术中可能不太需要。一项关于心脏手术的研究发现术中1～1.9 L 的累积液体正平衡与谵妄有关（比值：4.18；95%置信区间，1.529～0.430；P=0.005）［21］。另外一项研究表明休克复苏时给予过多的液体导致液体正平衡>7 L，与谵妄的发生独立相关［32］。

目前也有证据表明，术中输液主要分为围手术期病理生理需要量和补充扩容量。病理生理需要量主要弥补不感蒸发和尿量（从术前禁食开始），病理生理需要量应以1～1.5 ml/kg·h 的基础晶体输注率来满足；与大量液体损失相关的大手术则需要补充更多液体。补充扩容量是指通过静脉注射液体（通常为250 ml）来评估液体反应性，并补充客观证据显示的低血容量，目的是改善血管内容量和氧气输送［14］。因而，具体输液的速度和输液量要综合考虑手术类型和患者本人的身体状况，以达到最大临床获益。

2.3 术中液体类型与术后谵妄目前大手术维持性静脉输液类型主要是等渗、平衡晶体［33，34］。在过去的几年里，越来越多的观察证据表明0.9%的生理盐水不应该在大手术中使用，因为它与高氯血症、代谢性酸中毒和急性肾损伤有关［33］。最近在危重病患者和非危重病患者中比较0.9%生理盐水与平衡液，发现使用平衡液输注的急性肾损伤的发生率较低，并且在危重患者中死亡和新发病的肾脏替代疗法的发生率较低［35，36］。但最近一项在老年髋关节手术中的研究发现，麻醉前预先输注高渗生理盐水能够降低POD 的发生率［37］，然而目前关于术中输注平衡液与0.9%的生理盐水对POD 影响的研究较少，仍需要进一步的探索。

术中出血较多时，常选择胶体进行容量治疗，因为胶体停留在血管内的时间更长。据报道胶体具有抗炎作用，比晶体更能减少脑水肿，而炎症、脑水肿可能引起谵妄的发生［38］。然而最近一项关于食管术后早期谵妄的研究表明术中输注胶体，尤其是术中输注羟乙基淀粉是POD 的独立危险因素，而白蛋白输注与羟乙基淀粉相比，其与更低的POD 发生率有关［39］。在先前的研究中，Bohner 及其同事也发现，输注800 ml 以上的胶体是血管外科POD 的独立危险因素［40］。尽管如此，目前探索晶体与胶体优劣及最佳配比对POD 影响的前瞻性研究较少，需要更多较大的前瞻性研究来明确晶体与胶体的优劣之分，并探讨不同手术中的最佳晶胶比及其对POD 的影响。

在大出血的情况下，往往需要快速恢复循环血容量，最好用红细胞、血浆和其他血液制品输血来完成，然而输血是POD 的独立危险因素［41］。在一项髋部骨折术中输血与POD 的研究发现，与限制性输血策略即维持血红蛋白（hemoglobin，HB）水平≥97 g/L（6 mmol/L）相比，自由输血策略即HB 水平≥113 g/L（7 mmol/L）行单侧髋部骨折手术患者第10 天POD 的发生率更低，并降低了术后第90 天的病死率［42］，因而为预防POD 的发生，术中若患者需要输血，需要制定合适的方案，但具体的输血时间，仍需要更进一步的研究。

3 术后液体管理与谵妄

术后液体管理旨在维持足够的组织灌注，保护重要脏器的功能。术后适当的液体管理可以避免液体超负荷相关并发症，增加组织氧供，减少术后并发症［43］。Kratz 等一项关于预防老年人谵妄的研究表明改善术后输液可以预防POD 的发生［44］。一些研究也表明术后液体输注过多或液体输注正平衡可能导致POD 的发生率增加［21，22］。

另外有研究表明术后早期从静脉补液过渡到经口补液可以促进患者伤口愈合和手术恢复［43］。此外目前指南推荐术后尽早恢复进食、饮水，有利于患者尽早下床活动，减少患者住院时间［15，34］，术后尽早恢复下床活动有利于预防POD 的发生［45］。目前围手术期液体管理主要研究术前、术中液体管理对POD 的影响，关于术后液体管理对POD 影响的研究较少，是否术后输注更少的液体或尽早恢复经口补液就能减少POD 的发生率目前尚不可知。

4 展 望

POD 是麻醉和手术后常见的并发症之一，可发生于各个年龄段术后患者，尤其好发于老年患者，且其与患者预后不良及病死率的增加相关。由于POD 的影响因素和发生机制较复杂，目前尚无有效的治疗手段。一部分研究表明，POD 的发生与围手术期的液体管理有关，而围手术期液体管理包括术前、术中及术后三个阶段，其原则主要是避免术前血容量不足、维持围手术期血容量的同时避免液体超负荷及维持足够的组织灌注，加快恢复。关于术中输液方式以及输注液体的类型等目前仍存在很大争议，需要进一步研究以明确其优劣。液体过量及过少均会产生不良预后，而相比于其他液体管理策略，GDFT 具有较大的优势，特别是其能降低POD的发生率。因此麻醉医师应当综合考虑患者情况和手术需要，优化围手术期液体管理，以减少POD 的发生，从而进一步提高患者的预后。目前大多数液体管理对谵妄的研究是回顾性分析，或是单中心的研究，且缺乏术后液体管理对POD 的研究，因而还需要大样本、前瞻性、多中心更进一步的研究结果支持。