老年股骨粗隆间骨折患者PFNA治疗中侧卧位与仰卧位对骨折愈合时间及疼痛情况的影响分析

王亚一,朱俊涛,仵海涛（河南省镇平县第二人民医院,河南 南阳 474250）

股骨粗隆间骨折是多发于老年人群中的一种骨科创伤性疾病，且随着社会老龄化趋势的加剧，我国该类型的骨折发生率逐渐升高，且占髋关节骨折中发生例数的50%左右[1-2]。早期对患者进行手术复位固定是目前主要采取的治疗原则，以达到尽快促进患者关节功能恢复的目的。股骨近端防旋髓内钉内固定（PFNA）临床应用优势明显，具有术中患者创伤小，固定稳定性高等特点，但临床中发现术中患者手术体位的不同对手术各项指标会造成一定的影响[3-4]，为进一步分析探讨不同体位下PFNA对患者手术治疗效果的差异，本研究分析患者采用侧卧位和仰卧位手术体位的差异性，为临床改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取镇平县第二人民医院2018年4月-2020年4月收治的78例股骨粗隆间骨折患者，患者入院后均接受PFNA治疗，根据患者术中的手术体位分为A组（侧卧位）和B组（仰卧位），各39例。诊断标准：参照《骨科疾病诊疗指南第3版》[5]中的相关诊断标准。A组男性20例，女性19例；平均年龄（68.82±5.94）岁；Evan分型划分，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例；损伤类型：跌伤25例，车祸伤10例，重物砸伤4例。B组男性22例，女性17例；平均年龄（67.57±8.18）岁；Evan分型划分，Ⅱ型19例，Ⅲ型20例；损伤类型：跌伤23例，车祸伤11例，重物砸伤5例。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可行性。

1.2 方法 两组患者均接受PFNA手术治疗，术前完善各项检查后进行综合评估，若患者合并有高血压、糖尿病及冠心病需要用药稳定控制病情，在最佳状态的时候接受手术治疗。术中对患者采用蛛网膜下腔麻醉联合持续硬膜外麻醉。A组患者取健侧卧位，患侧向上，身体适当前倾，患肢经中立位牵引后进行内旋，于C型臂X线监视下，复位骨折直至满意；于股骨大粗隆尖向近端作纵行切口约4cm，用棱形椎穿透皮质进入髓腔，并插入导针，确认引导针位于股骨髓腔后扩大髓腔，将合适长度PFNA髓内钉插入股骨髓腔内，调整后安装瞄准臂。在瞄准器及透视下，置入导针（3.2mm）扩大髓腔，并安装带螺旋刀片的锁钉后拧紧。生理盐水冲洗，逐层关闭切口。术中注意保护好骨折端血供，术后3-5d给予抗生素和低分子肝素，同时术后及早进行肌肉按摩、肌肉收缩训练及膝关节踝关节活动。两组患者均术后随访3个月，进行X线检查观察髋关节恢复情况。B组患者于牵引床上，取仰卧位，同时术中于股骨大粗隆尖向近端作纵行切口约6cm，其他操作同A组。

1.3 观察指标 ①比较两组手术情况。②髋关节功能状态（Harris）[6]评分评价两组患者髋关节功能，总分值100分，得分90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，＜70分为差；③采用Harris评分评估两组患者髋关节功能，采用视觉模拟评分法（VAS）[7]评分评估两组患者疼痛情况，轻微疼痛1-3分，中度疼痛4-6分，重度疼痛7-10分。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验，计量资料以（±s）)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 与B组相比，A组手术时间、切口长度缩短，术中出血量减少（均P＜0.05），但是愈合时间组间无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 术中出血量(mL) 手术时间(min) 愈合时间(周) 切口长度(cm)A组 39 88.45±35.68 56.82±17.65 14.82±2.65 4.82±1.25 B组 39 156.27±58.53 97.52±16.87 14.20±2.51 6.20±1.31 t 6.179 10.410 1.061 4.760 P 0.000 0.000 0.292 0.000

2.2 髋关节功能 A组患者髋关节功能优良率（94.87%）与B组（89.74%）比较，无明显差异（P＞0.05）。

2.3 Harris、VAS评分 术后3个月两组患者Harris评分均较术后当天升高，VAS评分均较术后当天降低，但组间Harris、VAS评分比较，均无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组Harris、VAS评分比较（±s,分）

表2 两组Harris、VAS评分比较（±s,分）

注：与术后当天比，*P＜0.05。

组别 例数 Harris评分 VAS评分术后当天 术后3个月 术后当天 术后3个月A组 39 65.36±7.47 88.32±8.73* 7.46±0.29 1.41±0.31*B组 39 65.24±9.56 88.44±9.26* 7.43±0.23 1.33±0.31*t 0.062 0.059 0.506 1.140 P 0.951 0.953 0.614 0.258

3 讨论

股骨粗隆间骨折多为间接外力所致，患者可出现髋内翻畸形。保守治疗对于老年患者来说，因术后需要长期卧床，可引发患者出现肺部及泌尿系统感染，临床病死率较高。手术治疗以减少患者创伤，缩短患者手术时间，减少术后并发症，促进尽早离床活动和早期康复为原则[8]。

PFNA是在髓腔内用髓内钉进行固定的一种方法，杠杆力臂较小，术中弯距较小，利于提高剪切力效率，保持骨折断端的稳定性，相对于临床其他内固定术具有良好的防旋转作用[9-10]。仰卧位是临床PFNA的传统体位，术中患者的操作部位较低，臀后肌易影响术野，操作区域光线不佳，同时牵引床阻挡髂腰部，可能导致瞄准器尾端或导针难以准确进入髓腔。侧卧位下术前准备简单，无需骨折牵引床，且术中更容易进行X线透视，手术部位光线更佳，术野暴露更清晰，因此医师能够更方便地插入导针及髓内钉。本研究中，与B组相比，A组手术时间、切口长度缩短，术中出血量减少（均P＜0.05）。侧卧位下进行PFNA可借助患者腰部肌肉或脂肪自身重力下沉，减少导针或主钉插入受到的不利影响，同时术中因清晰暴露股骨大粗隆，因此开口位置更为准确，有助于缩短手术时间和降低手术操作难度。本研究中，愈合时间组间无明显差异；A组患者髋关节功能优良率（94.87%）与B组（89.74%），比较无明显差异；术后3个月两组患者Harris评分均较术后当天升高，VAS评分均较术后当天降低，但组间Harris、VAS评分比较，均无明显差异。提示不同体位下进行PFNA治疗股骨粗隆间骨折均具有较好的治疗效果，骨折愈合时间及疼痛情况相当。平卧位时因机械性牵引易导致过牵，外力影响下的不稳定型骨折进一步移位，插入主钉较侧卧位较困难。侧卧位时术中扩髓和插入主钉时，因患者髂胫束肌处于紧张状态，骨折端移位受限制，侧卧位时患肢可根据需要完成屈伸收展等动作，配合髓内钉撬拨复位；髂腰肌和内收肌松弛，可维持略前倾的姿势，使患肢自身重量对骨折远端牵引有牵引作用[11]。

综上所述，不同体位下进行PFNA治疗股骨粗隆间骨折均具有较好的治疗效果，骨折愈合时间及疼痛情况相当，但相对于仰卧位，侧卧位下进行手术可缩短患者手术时间，且患者出血量小，更易于术后康复。