刘霞教授运用消风清癜方治疗小儿过敏性紫癜临证经验

2021-12-10李晶陈团营刘霞

河南医学研究 2021年28期

李晶，陈团营，刘霞

(1.郑州大学第二附属医院儿科，河南郑州 450000；2.河南省中医院儿科，河南郑州 450002；3.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南郑州 450046)

刘霞教授从事中医儿科临床工作已40余年，现任全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗小儿过敏性紫癜方面有独到的见解和丰富的临床经验。刘霞教授总结了中医对过敏性紫癜病因、病机的认识和辨证论治进展，依据瘀热互结的病机特点，从瘀热相关学说入手，结合多年临床经验自拟消风清癜方，该方经过20多年的临床应用，疗效确切，值得学习。现将刘师临证运用消风清癜方治疗小儿过敏性紫癜的经验总结如下。

过敏性紫癜是儿科常见的出血性疾病，以广泛的小血管炎为基础，临床特点除可触性的皮肤紫癜外，常有腹痛、双下肢关节肿痛、消化道出血、尿血、便血等症状。《证治准绳·疡医》中已有“紫癜风”的记载，因其与古籍中所记载的“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“便血”“尿血”等有相似之处，现多将其归为“血证”范畴。该病临床症状的多样性，为辨证分型治疗带来困难。现代医学认为过敏性紫癜病因尚不清楚，可能为多种变应原，如感染、药物、食物、寒冷、花粉吸入以及疫苗注射等使机体产生了不恰当的免疫应答，从而形成免疫复合物，引起了广泛的毛细血管炎、小动脉炎、小静脉炎。

1 病因病机

1.1 小儿紫癜之为病，无外乎外因、内因两端外因责之于“感邪”，内因责之于“本虚”。刘霞教授指出紫癜患儿感邪以“热邪”为主，这包括了外感风热之邪、湿热之邪、或恣食肥甘厚腻所产生的热毒之邪，亦包括了气血虚损、脉络瘀阻所致阴虚内热。大多数过敏性紫癜患儿发病前都有上呼吸道感染病史[1]，说明该病与感染有密切关系。这与患儿“体质不均”及“感邪从阳化热”密不可分。从《颅囟经》提出小儿纯阳学说，到吴瑭在《温病条辨》中指出小儿稚阴稚阳、易感易传的生理和病理特性，也暗示着其潜藏着某种病理倾向和对某些疾病的易感性。《小儿卫生总微论方·血溢论》云：“小儿诸溢血者，由热乘于血气也”。小儿素体成而未全、全而未壮，素体本虚，内有伏热，而外感时令之邪，六气皆易从火化，热邪由表入里，入营入血，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，瘀滞脉道，血不循经，离经之血，溢于肌肤，积于皮下则发为紫癜，气血瘀滞肠络，中焦气血阻碍则腹痛、便血。若风热夹湿，或与体内湿热相博，下注膀胱，伤及下焦之血络，可见尿血，瘀滞于关节之中，则见关节肿胀，屈伸不利。万全《幼科发挥》指出小儿 “三有余四不足”，即阳常有余、阴常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常不足[2]。肺不足则水道不调，脾不足则运化失司，肾不足则气化失常，恣食肥甘则内生湿邪。《宣明论方略·小儿门》曰：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也”，因小儿体质纯阳，多以阳证、热证为病，故湿邪易从阳化热，形成湿热之证，湿热下注，灼伤脉络致下肢紫癜，阻碍气机，气滞血瘀，脉络不通则腹痛、关节痛。又有小儿禀赋不足，肾阴亏虚、精髓失充或紫癜反复发作湿热之邪留恋，以致气血虚损，津液耗伤，气虚则无力推动血液运行，瘀阻脉络。日久脏腑受累，脾气虚则统摄无权，肾阴虚则虚火扰血妄行，血亦不循常道而溢于脉外，气滞血瘀，阻于肌肉脏腑之间发为紫癜、便血、尿血之症。

1.2 瘀热互结是根源血气相溢，络有留瘀，在紫癜的发生发展过程中，瘀血既是病理产物，又是致病因素。医圣张仲景在论治肺痈时说：“风伤皮毛，热伤血脉，……热之所过，血为之凝滞”。指出瘀由热生，血因热灼而凝滞为瘀。叶天士在《外感温热篇》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，也论证了瘀热相互作用导致出血的观点。《血证论》又言：“凡系离经之血，于营养周身之血已睽绝不合……此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化机”，离经之血，瘀阻脉络，瘀不散则血无以归经，又可加重出血或反复出血。正所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，血热搏结，互为因果，致使血瘀长期存在并贯穿于疾病的全过程，故而紫癜反复发作，病情迁延难愈。刘师认为在紫癜发病中，以“热毒作祟致瘀，瘀滞化热，瘀贯始终”为总纲，血热血瘀、瘀热互结为病机，抓住病机，早期积极治疗有非常重要的意义。

2 清热活瘀法是要点

由于过敏性紫癜病机要点在于火热亢盛，血滞为瘀，瘀热搏结，阻遏血脉，络脉损伤而致出血，其病理环节重在瘀而阻络，因而治疗当以清热凉血、活血化瘀为大法。清热凉血与活血化瘀联用，一方面可清血分之热，不致煎熬血液成瘀，另一方面化瘀可以孤其热势，不致与热搏结，阻断病情的发展。血凉自可循经，脉通血自畅行，从而达到止血的目的。现代医家也纷纷对该病进行积极的探索，发现运用凉血活血之中药治疗过敏性紫癜，具有抗凝、改善微循环、预防肾脏损伤等作用，治疗过敏性紫癜效果显著[3-4]。马斯风等[5]自制芪黄消斑饮，采用益气凉血活血之中药治疗难治性过敏性紫癜，取得满意疗效的同时降低临床复发率。

3 采方用药

刘师在临床上采用消风清癜方治疗该病取得较好效果。消风清癜方具有疏风清热、凉血活血之功效，主要用于治疗中医辨证属风热伤络兼瘀血证的患者。基本药物组成：徐长卿、地肤子、忍冬藤、防风、蝉蜕、水牛角、生地、丹皮、黄芩、连翘、丹参、甘草。日1剂，水煎2次分服。本方中重用生地为君药，其甘苦性寒，入心肝肾经，是清热凉血、养阴生津之要药，《珍珠囊》云：“凉血、生血、补肾水真阴”。牡丹皮、水牛角为臣药，牡丹皮入血分，除血热，为凉血热之要药，《本草汇言》言：“其气香，香可以调气而行血；期味苦，苦可以下气而止血；其性凉，凉可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陈血而致新血也”。水牛角清心肝胃之火，直入血分而凉血、破血。佐药以徐长卿祛风止痒，地肤子、防风疏风清热，紫草则走皮腠，解肌肤之外邪。蝉蜕疏风清热，透疹止痒，还具有抗过敏的功效。而黄芩清热解毒泻火，丹参活血化瘀。忍冬藤、连翘清热解毒，还具有提高机体免疫机能的功效。以甘草为使药，调和诸药。诸药合用达疏风清热解毒，凉血止血化斑之功。本方疏风、活血、解毒、化瘀药物同用，热清毒解血宁则无耗血动血之虑，凉血止血则无冰伏留瘀之弊，诸药补消共施，相辅相成，共奏扶正祛邪、标本兼治的作用。在临床应用时还需注意以下几点。

3.1 大剂量应用清热解毒，血热除自不妄行方中除重用水牛角外，可选用黄芩、新疆紫草、大青叶、野菊花等药物，此类药物性寒或微寒，多为甘味，甘则缓急和中，这是考虑小儿“脾常不足”的生理特点，即达清热解毒、宣透散邪之功，又不至伤及正气。

3.2 血宜活不宜止过敏性紫癜的病程中，瘀血不去，血难归经。谬仲醇《先醒斋医学广笔记》言：“宜行而不宜止血……行血则血循环不止自止”，指出该病虽为出血性疾病，但不宜大量使用止血药物，而化瘀可使离经之血循经而行，出血可止。故活血化瘀药物的应用尤为重要。可用丹参、川芎、当归、丹皮、赤芍等活血化瘀药。应用大剂量连翘，取其清血热、散血结之功，在治疗过敏性紫癜中亦取得显著效果[6]。

3.3 瘀热有轻重，临证需细辨由于致病因素的特异性，过敏性紫癜患儿的病理阶段会不同。患者素体的差异，往往表现在瘀与热的轻重不同，因此必须辨别孰主孰次，再选用相应的药物。热重于瘀者，宜选用具有凉血和散瘀双重作用的药物，伍以清热泻火之品，如紫草、丹皮等；瘀重于热者，当在凉血化瘀基础上，加重行血活血之品，如赤芍、三七等。

3.4 详察兼证，随证加减风热初期，皮疹瘙痒，风盛加藤类祛风药，如青风藤、忍冬藤等，或虫类祛风药，如蝉蜕、蜂房、全蝎等；热盛加冬凌草、连翘、半枝莲等清热解毒；瘀血明显加赤芍、桃仁、红花等活血化瘀；腹痛便血加地榆、白芍、黄连等清热止痛；关节肿痛加桑枝、白芍、川牛膝等祛风通络；尿血加蒲黄、小蓟、茜草、三七等凉血活血止血。现代药理研究证实，小蓟通过收缩局部血管、抑制纤溶而发挥有效的止血作用[6]。病情严重或反复发作者可加用雷公藤[7]或雷公藤多苷片。雷公藤是迄今为止免疫抑制作用最可靠的中药之一[8-9]，该药有大毒，临床应用应慎重。但随着制剂的不断改进，雷公藤疗效增加的同时，毒副反应明显减少。建议用炮制好的颗粒制剂或其提取物制剂，青春期儿童及孕妇禁用，肝肾功能不全者慎用。在过敏性紫癜的治疗中，要做到因人而异。使热清血行瘀散，气血得畅，离经之血归其脉，脉络通畅，诸症皆瘥。

4 医案举隅

患儿方某某，女，9岁，2019年6月于刘霞教授门诊治疗时双下肢可见大小不等的鲜红色皮肤紫癜，对称分布，压之不褪色，偶有腹痛，无关节肿痛，全身无水肿，纳可，大便偏干，小便色黄，舌质暗红，苔黄腻，脉数有力。血常规示：白细胞7.4×109L-1，中性粒细胞46.3%，淋巴细胞38.9%，红细胞4.45×1012L-1，血红蛋白113 g·L-1，血小板150×109L-1。尿常规：潜血1+，蛋白-。中医诊断：紫癜(风热伤络兼血瘀)。治以疏风清热，凉血解毒化瘀。处方：徐长卿15 g、地肤子10 g、生地15 g、丹皮10 g、川芎6 g、丹参10 g、紫草10 g、茜草10 g、小蓟15 g、大青叶15 g、蝉蜕6 g、三七粉3 g、水牛角粉30 g、甘草9 g，10剂。日1剂，分2次水煎服。嘱服药期间注意避免感染及接触可疑变应原，禁食辛辣刺激、易上火及过敏的食物。二诊时皮肤紫癜明显减少，双下肢脚踝处偶有少量新发皮肤紫癜，复查尿检潜血1+，蛋白-，中药守原方加海风藤15 g、黄芩10 g、藕节10 g，继服15剂。三诊时皮肤紫癜消退，未有新出，大便偏稀，尿检阴性。中药守二诊方去地肤子、黄芩，加薏苡仁15 g，继服15剂。四诊时皮肤无紫癜，尿检阴性。上方加减巩固1个月，每2日1剂。随访近1 a病情稳定，嘱其定期复查尿常规肾脏早期损伤指标以监测病情。按：本患儿乃纯阳体质，稚阴稚阳，外受风热毒邪之侵，热与毒邪相搏结则迫血妄行，渗于肌肤而见皮肤紫癜；热盛则小便黄，大便干，苔黄；热煎津液，血行不畅，瘀血停滞则舌暗红。故以疏风清热，凉血化瘀为则。方中徐长卿、地肤子、蝉蜕、大青叶等疏风清热；生地、丹皮、丹参等凉血化瘀；紫草、茜草、小蓟、藕节、三七等凉血止血；瘀血化、热毒消、气机行，故而收效。二诊时，患儿皮疹仍有少量新出，加用海风藤、黄芩、藕节增强祛风清热之力。三诊患儿皮疹消退，尿检阴性，示热势渐退，血已归经，又因小儿脾常不足，不易过用寒凉之药，方中祛清热之药，加用薏苡仁有调脾祛湿之功。诸方加减，清热、祛瘀而不伤正气。