内镜下可视化椎间孔成形治疗腰椎间盘突出症

李毅力，代耀军，孙宜保，杨勇

(郑州市骨科医院 微创脊柱科，河南 郑州 450052)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见疾病，发生率为10%～20%。该类疾病主要是由于椎间盘组织突出卡压神经根，引起患者下肢疼痛，严重影响患者日常生活，当经过保守治疗无效或症状反复发作时，多需要手术治疗[1-2]。经典经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术被广泛应用于治疗LDH，且疗效显著。该技术首先采用环锯切除上关节突尖部，对椎间孔成形，扩大操作视野后可去除椎间盘突出组织。但该技术在椎间孔成形过程中易造成关节突骨折、关节面破坏，且存在损伤神经的风险，同时该技术在术中需要进行反复透视，造成医患射线暴露时间增加[3-4]。本研究运用内镜下可视化椎间孔成形治疗LDH，并探讨其可行性、临床疗效及操作相关事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2019年6月郑州市骨科医院共收治了634例游离型LDH患者，根据纳入及排除标准，共65例患者被纳入本研究。男41例，女24例；年龄21～51岁，平均(36.7±10.8)岁；手术节段L2～34 例，L3～46例，L4～535例，L5～S120例。本研究获得郑州市骨科医院医学伦理委员会的批准。所有参与本研究的患者术前均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①确诊为单节段LDH，并且临床症状与影像学资料一致；②临床表现为单侧神经症状；③保守治疗时间≥3个月，且治疗无效；④成功获得随访。(2)排除标准：①髂嵴过高，影响手术操作；②责任节段存在腰椎不稳；③责任节段存在骨折、感染、占位等；④既往腰椎手术史；⑤凝血功能异常。

1.3 手术方法

1.3.1麻醉与体位 采用局部麻醉，术中通过静脉应用止痛及镇静药物。取俯卧位，腹部放置垫枕悬空，以G型臂透视定位手术节段，标记术侧髂嵴体表投影线。选择髂嵴上缘或椎间隙水平旁开10 cm(根据手术节段及患者肥胖情况调整旁开的距离及穿刺角度)为手术穿刺点，根据上述标记线画出穿刺基本路径。

1.3.2工作通道置入及显露 常规术区皮肤消毒、铺单，应用5 g·L-1利多卡因在穿刺点区域行局部浸润麻醉，选用18 G穿刺针于透视下经穿刺点向手术椎间隙方向穿刺，边进针边对穿刺路径进行浸润麻醉。当通过G臂透视显示正位穿刺针尖放置在上关节突外侧缘，侧位于椎间孔区域内时，局部注射5 g·L-1利多卡因10 mL。置换导丝，沿导丝做7 mm左右切口，置入工作通道，连接脊柱内镜系统。

1.3.3可视化椎间孔成形 首先用射频对镜下出血、脂肪组织进行处理，保证操作视野的清晰。镜下辨认结构关系，先找到椎间隙位置，再向背侧移动通道，找到上关节突，然后沿着关节突向头尾侧移动，辨认上下位椎体后缘。使用镜下环锯磨去关节突腹侧骨质，按需对椎间孔进行成形，扩大操作空间及视野。

1.3.4减压 于操作通道向内侧进入椎管，向腹侧旋转通道，显露椎间盘，暴露出盘黄间隙。切除黄韧带，显示神经根。向神经根腹侧探查，使用髓核钳摘除突出椎间盘组织，对神经根进行减压。探查神经根减压情况，减压标准为神经根搏动可、无明显张力。检查术区无活动性出血后，取出工作套管，查对器械无误后，于皮内缝合切口。

1.3.5术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，术后4 h后患者即可佩戴腰围下床行走，术后第2天行腰椎MRI检查以了解减压情况；术后1个月，需要佩戴腰围进行活动，并适当增加活动量；1个月后逐渐行腰背肌锻炼，逐步恢复正常活动。

1.4 观察指标记录手术时间、术中透视次数及并发症情况；采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价手术效果；采用健康状况调查量表(36-items short form health survey，SF-36)[5]评估患者生活质量；使用MacNab 标准[6]评估临床疗效。

2 结果

2.1 手术时间、术中透视次数本研究所有患者均由同一术者顺利完成手术。手术时间28～41 min，平均(37.7±11.6)min，术中透视次数为3～5次。

2.2 手术效果术后1、3、6、12个月及末次随访下肢VAS评分及腰椎ODI评分均较术前降低(P<0.001)。见表1。

表1 65例患者术前和术后各随访时间下肢VAS评分及ODI比较

2.3 生活质量末次随访SF-36评分[(66.92±12.31)分]相对术前[(33.14±13.46)分]升高(t=14.933，P<0.001)。

2.4 并发症3例(4.61%)患者出现并发症。3例患者术后第2天出现小腿后外侧麻木，给予营养神经、减轻神经水肿治疗，配合局部理疗后症状逐渐缓解。术中均未发生节段错误、神经根损伤、类脊髓高压症等并发症。术后均无椎间隙感染、椎管内血肿等并发症。

2.5 临床疗效所有患者术后均随访成功，随访时间26～42个月，平均(31.6±8.1)个月。末次随访时，根据MacNab标准评估，其优良率为96.92%(优48例，良15例，可1例，差1例)。

3 讨论

LDH是引起腰腿疼的常见原因之一，当经过保守治疗无效，严重影响正常生活时，常常选择手术治疗。随着脊柱微创技术的发展，经皮内镜技术被应用于LDH的治疗，其具有切口小、创伤小、术后康复快等优点，且疗效显著，应用广泛。 经典TESSYS技术是常用的技术之一[7-8]。但经典 TESSYS 技术在治疗LDH时首先需要将穿刺针在透视下置于手术靶点位置，然后采用由小到大的环锯逐级扩张，在透视下对椎间孔进行成形，该过程需要在术中反复操作及较多透视，并且该过程容易造成无效的成形，破坏关节突关节，损伤神经根[9-12]。本研究运用可视化椎间孔成形技术治疗LDH，所有患者均成功完成手术，且在术中未出现神经损伤等并发症。镜下完全可视下对上关节突腹侧进行磨除，其磨除范围和程度均可得到控制，按需对椎间孔行安全有效的切除，最大程度降低对脊柱稳定性破坏基础上，扩大操作视野，良好地暴露和去除突出椎间盘组织，同时直视下操作也降低了损伤神经根及硬膜的风险。本研究患者术中透视次数为3～5次，明显少于文献报道[13-14]使用TESSYS技术的术中透视次数。该过程在直视下进行操作，无需通过反复透视确认位置，减少了医患双方的射线暴露，加快了手术进程。

本研究结果显示，患者在术后各个随访时间段下肢VAS评分及腰椎ODI评分均较术前降低，术后SF-36评分相对术前提高。末次随访其优良率为95.6%，均表明了该技术治疗LDH临床效果良好。

本研究中3例患者出现并发症，其发生率为4.61%，且均为术后发生，表现为术后第1天出现小腿后外侧麻木。分析原因：术中在处理神经根致压物时难免会对神经根造成牵拉刺激，可能导致术后出现神经支配的区域感觉异常，给予营养神经、减轻神经水肿等对症治疗，患者神经症状可得到缓解。

术中最为关键的操作是术中对镜下组织结构关系的辨认。作者经验如下：镜下先找到椎间隙位置，再向背侧移动通道，找到关节突，沿着关节突骨面向尾侧移动，辨认上下位椎体；再使用镜下环锯按需对上关节突腹侧骨质进行磨除，可视下对椎间孔进行成形；术中若需使用环锯磨除对椎间孔进行成形时，应使用半锯或1/3锯而非满锯进行磨除，保证全程可视化操作，避免造成神经根及硬膜的损伤；当环锯到达需要暴露范围时，可以撬动环锯，使骨性结构分离，避免过深磨除局部骨质，造成过多骨质的破坏；切记不得盲目操作、用力过猛，避免造成无效的成形及神经损伤；术中也可根据需要使用镜下骨刀、椎板钳、磨钻等器械进行进一步成形。

综上所述，内镜下可视化椎间孔成形在治疗LDH时可在直视下按需对关节突腹侧骨质进行切除，最大程度减少对脊柱稳定性的破坏，显著降低了神经根损伤风险，该技术具有安全、术后康复快、射线暴露时间短的优势，且疗效明显。