多巴酚丁胺负荷99Tcm-甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像诊断经皮冠脉介入术后冠状动脉支架内再狭窄的价值

杨洋，杨萍，施梦丽，吕春歌，孙永敏，李晶，曹秋影，胡云龙，白雪，张亚平

(郑州大学第二附属医院 核医学科，河南 郑州 450000)

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，包括冠状动脉支架植入术等，是临床治疗冠心病最重要的方法之一，然而随着对 PCI 研究的深入，发现其术后6个月有10%～20%的再狭窄率[1]。尽管支架植入术尤其是药物涂层支架极大地降低了再狭窄的发生率。但即使是在药物支架时代，再狭窄的问题仍困扰着临床医生，仍然是研究的热点问题。核素心肌灌注显像能够简便、无创、准确地反映心肌血流灌注情况，已被广泛应用于心肌缺血的诊断、危险度分层及预后判断[2-5]。本研究以冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)为金标准，探讨多巴酚丁胺负荷99Tcm-甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像(99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging，99Tcm-MIBI G-MPI)在评价PCI术后冠状动脉支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2020年12月在郑州大学第二附属医院就诊的PCI术后3个月以上且伴有典型心绞痛症状(胸痛、胸闷、左上肢及左肩痛)73例患者，其中男42例，女31例，年龄38～75岁，平均(59.5±6.8)岁。所有患者均于1个月内完成CAG及多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI。患者及家属检查前均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法显像仪器为美国GE INFINIA双探头SPECT仪。多巴酚丁胺由浙江瑞新药业股份有限公司(国药准字H33020471)提供，99Tcm-MIBI由北京原子高科股份有限公司(国药准字H10973049)提供。患者使用静脉泵输注多巴酚丁胺前均停用β受体阻滞剂48 h及钙拮抗剂24 h以上，无心绞痛发作，测量并记录患者用药前、用药高峰及给药后心率、血压及心电图等。负荷终止指标包括[6-8]：(1)出现较明显的心绞痛症状；(2)严重的心律失常；(3)收缩压≥210 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收缩压降低>22.5 mmHg；(4)心电图ST段压低>2 mm。应用多巴酚丁胺按体质量起始剂量5 μg·kg-1·min-1，以后逐级增加用量至10～20 μg·kg-1·min-1，每级维持 3～5 min，最大量可达40 μg·kg-1·min-1，此时静脉注射显像剂并持续滴注1 min。嘱患者于注射99Tcm-MIBI后约30 min左右进食规定量的脂肪餐，1～2 h后采集心肌断层图像。选择99Tcm能谱，应用高分辨平行孔准直器采集图像，探头从右前斜45°开始到左后斜45°，顺时针旋转180°，间隔6°采集l帧，共采集32帧图像。采用心脏专门断层固有程序进行图像重建。将左心室分为17个节段，每个节段均按下列标准打分判断心肌放射性摄取，由2名有经验的核医学科医生共同判断。其心肌放射性摄取积分为4分制：99Tcm-MIBI摄取正常(4分)，摄取轻度减低(3分)，摄取中度减低(2分)，摄取重度减低(1分)，无摄取(0分)[9]。判定有无冠状动脉ISR的标准为支架植入血管支配区域是否出现可逆性或部分可逆性放射性分布异常。

1.3 CAG检查方法及分析以Seldinger法穿刺患者桡动脉，置入6 F桡鞘，经鞘管注入肝素钠针3 000 U，硝酸甘油针200 μg。J型导丝引导下送5 F TIG造影导管至左右冠状动脉开口，采用Allura Xper FD20数字减影血管造影X线机(Philips公司，荷兰)行多体位照射。由2名经验丰富的影像科医生对支架植入位段进行定量分析并达成一致结果，支架腔内或支架两端边缘(小于5 mm距离内)直径减少50%以上为ISR。

1.4 诊断结果的判定以CAG定量分析结果为标准，记录多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI检查的真阳性(CAG与多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI检查均为阳性)、真阴性(CAG与多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI检查均为阴性)、假阳性(CAG检查为阴性，而多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI检查为阳性)和假阴性(CAG检查为阳性，而多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI检查为阴性)，计算灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

1.5 统计学分析采用SAS 9.1统计软件进行分析，计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况73例患者中，共植入94枚支架，每例患者植入支架1～3枚，其中直径≥3.50 mm支架31枚(33.0%)，直径3.00 mm支架27枚(28.7%)，直径≤2.75 mm支架36枚(38.3%)。左前降支植入支架38枚(40.4%)，左回旋支植入支架26枚(27.7%)，右冠状动脉植入支架30枚(31.9%)。73例患者中，年龄>60岁者23例(31.5%)，支架数量≥2枚35例(47.9%)，吸烟者49例(67.1%)，合并高血压者62例(84.9%)，合并高胆固醇血症者58例(79.5%)，合并糖尿病者29例(39.7%)。

2.2 CAG结果94枚支架中，CAG诊断22例患者的25枚(26.6%)支架发生ISR，其余51例患者的69枚(73.4%)支架无ISR。ISR发生率在单支局部病变的患者为22.7%(10/44)，单支弥漫病变及多支病变的患者为30.0%(15/50)。植入直径≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架患者ISR的发生率分别为25.8% (8/31)、33.3%(9/27)和22.2%(8/36)。糖化血红蛋白≥6.5%与<6.5%的患者ISR率分别为25.0%(13/52)和28.6%(12/42)。

2.3 多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI结果多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI诊断ISR 27枚(28.7%)，其中有5枚支架的再狭窄程度因乳腺组织或胸肌肥厚衰减过度而被过高估计，CAG证实狭窄程度均<50%；非ISR有67枚(71.3%)，其中3枚支架或因患者冠状动脉侧支循环的形成而被判定为正常，CAG证实狭窄程度均<50%。以CAG结果为判定发生ISR标准，多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI诊断94枚支架发生ISR的准确性、灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.5%(86/94)、88.0%(22/25)、 92.8%(64/69)、81.5%(22/27)和95.5%(64/67)。诊断单支局部病变组与单支弥漫病变及多支病变组PCI术后ISR的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值差异无统计学意义(P>0.05)；诊断植入直径≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架组PCI术后ISR的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值差异无统计学意义(P>0.05)；诊断糖化血红蛋白≥6.5%组与<6.5%组PCI术后ISR的灵敏度、特异性、阳性预测值差异无统计学意义(P>0.05)，但阴性预测值差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

3 讨论

目前，PCI是冠心病主要治疗手段之一。许多研究已证明，即使在药物支架广泛应用的今天，PCI在使患者获益的同时，术后再狭窄的发生率仍高达5%～20%[10-12]。再狭窄问题仍然是冠脉介入治疗领域的一大难题，往往需要再次进行血运重建[13-14]。CAG是诊断ISR的可靠方法，可直接观察患者冠状动脉及其分支是否存在狭窄以及狭窄的程度，缺点是该方法为有创性检查，存在一定的风险，且不能反映冠心病患者心功能变化，不易发现微血管病变。

心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是ISR的无创性诊断方法，能从细胞学层面直接显示心肌血流灌注情况和心肌细胞的功能状态，可以显示缺血部位、范围和程度，从而弥补CAG的不足。多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI可提高静息状态下MPI诊断的准确率，G-MPI一次检查可同时获得多种信息，将血流灌注和门控信息相结合，可更准确地区分心肌缺血和组织衰减，从而明显提高诊断心肌缺血的特异性[15]，已被广泛应用于冠心病的诊断。与腺苷负荷G-MPI比较，多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI更加经济、实用、易普及。

目前认为PCI术后再狭窄发生机制主要是血管内皮细胞的完整性遭破坏后导致血管内膜过度增生、血管重塑及血管的弹性回缩[16]，而新生内膜增生是ISR发生的主要原因，内皮损伤则是再狭窄的始动因素，而与冠状动脉是否为单支局部病变和支架内径大小并无相关性[17]。本研究结果显示，冠状动脉病变范围对多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI诊断ISR的效能无影响，同时多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI对3个不同支架直径植入组的诊断效能基本一致。

糖尿病患者心肌毛细血管数量减少及基底膜增厚可增加心肌对缺血缺氧的易损性[18]，使微动脉对血管活性物质的反应性增强，痉挛收缩，甚至管腔闭塞；在微动脉最大扩张时仍有较高的血管阻力，导致心肌微灌注不足，心肌细胞肿胀，周围组织水肿，微血管床受压，又进一步加重心肌灌注不足[19]。糖化血红蛋白反映的是患者长期血糖控制情况，该结果提示长期良好的血糖控制对于减少ISR具有重要意义。本研究发现，对于可疑ISR患者，多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI有较高的灵敏度和特异性，尤其对高血糖或血糖控制不佳的患者是否发生ISR有较高的阴性预测值，这对于随访G-MPI结果为阴性的患者，具有重要的临床意义，有助于选择合适的诊断方案，减少不必要的有创检查。

综上所述，多巴酚丁胺负荷99Tcm-MIBI G-MPI灵敏度高、安全、无创、易行，能够准确地反映ISR患者心肌细胞损伤及微血管病变的部位、范围及病变程度，弥补了CAG相对不足之处，不失为一种早期检测ISR的有效手段，尤其适用于不能耐受运动负荷的特殊人群，对ISR的预防及治疗具有重要的临床价值。