医疗失效模式与效益分析在颅内动脉瘤腔内治疗护理中的应用

刘澜 李波

颅内动脉瘤未经治疗致残、致死率高。颅内动脉瘤介入腔内治疗相比传统开颅手术具有微创、安全、有效的优势被广泛应用于临床[1-2]，但对于复杂难治性颅内动脉瘤治疗仍存在挑战[3]，因此临床护理也存在挑战。我院介入病房近年来颅内动脉瘤腔内治疗开展顺利，在临床护理质控要求上明确了护理风险管理的重要性。医疗失效模式与效果分析（healthcare failure mode and effects analysis,HFMEA）为前瞻性医疗风险管理方法，通过确定潜在失效模式及原因制订针对性方案，从而杜绝或减少缺陷的发生，强调事前的预防措施，而非事后补救[4]，有研究表明，利用HFMEA作为工具是防范医疗护理风险，提高风险管理的方法[5]。翁杰惠[6]将HFMEA模式用于破裂动脉瘤开颅手术护理风险研究有临床适用意义。本研究将HFMEA模式应用于未破裂颅内动脉瘤介入腔内治疗护理风险管理中，探讨观察实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年1月—2020年5月收治的42例颅内动脉瘤患者作为对照组，将2020年6月—2021年5月在常规护理基础上实施HFMEA风险管理方法的46例患者作为观察组。纳入条件：为经CT血管成像（CTA）或数字血管造影(DSA)明确有颅内动脉瘤未破裂，且符合腔内治疗患者。排除条件：为感染颅内动脉瘤患者，既往接受过外科手术治疗，不符合腔内治疗患者。对照组中男22例，女20例；年龄64.32±8.91岁；合并基础疾病：高血压病31例，糖尿病11例。观察组中男28例，女18例；年龄63.12±9.12岁；合并基础疾病：高血压病39例，糖尿病史7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理评估方法： ①入院宣教。完善相关检查（CT、DSA、心电图、血常规等）。②观察生命体征。有无头痛、头昏、呕吐、肢体神经功能障碍，意识状态、语言沟通能力，大小便失禁情况。③常规术前准备。禁食，备皮，心理护理。④术后患肢制动，观察穿刺点有无渗血，观察压迫肢体血供、足背动脉搏动，指导患者及家属协助肢体足背屈伸运动，预防压迫肢体深静脉血栓形成。⑤遵医嘱用药，观察药效及有无药物反应。⑥术后血压监测。控制在稳定范围内，预防低血压。⑦防坠床、防压疮、有效静脉血栓形成预防评估、管道脱落风险评估，院部统一应用量表（Barden指数评定量表、MORSE跌倒风险评估表、Caprini风险评估等）。

1.2.2 观察组 在对照组评估方法的基础上，应用HFMEA前瞻性医疗风险管理方法，具体方法如下：

（1）组建HFMEA管理小组：共12人，其中科室主任1人，副主任1人，护士长1人，副护士长1人，责任组长1人，教学组长1人，责任护士6人（小组人员均为中级以上职称，在介入病房工作经验7年以上）。②组织小组人员进行HFMEA相关知识培训，并通过HFMEA理论和实践考核，查阅相关文献，运用头脑风暴法[7-8]，通过分析和讨论护理风险管理中的失效模式，找出原因，并进行改进措施,见表1。③失效模式分析，计算失效模式优先风险指数（risk priority number, RPN），其影响维度包括：事件发生的可能性（frequency of occurrence,O），得分为1～10分，1分表示极其不可能发生，10分表示极其可能发生。事件发生的可检测度（detection,D），得分1～10分，1分表示非常可能被检测出，10分表示非常可能不被检测出。危害度（severity,S），得分1～10分，1分表示危害度极小，10分表示危害度极大。RPN=O×D×S,分值1～1000分，经小组成员评分讨论，取平均值，最终以RPN值＜100分为低风险，100～300分为中风险，RPN值＞300分为高风险，其值与风险程度呈正相关，数值越大说明风险程度越高[9]。④根据失效模式分析，制订改进方案，实施改进措施，HFMEA小组组织人员学习，定期评价效果并动态化改进，比较两组差异。见表2。

表1 护理失效模式分析

表2 两组患者失效模式RPN值

（2）改进措施：①避免使用传统胶带式压迫器，选用Efinger右股动脉电子压迫止血器，该压迫器简便快捷，压迫点精准，快速止血，稳定性好，相比传统压迫器舒适度、安全性提高，减少皮肤敏感,减少穿刺部位并发症发生率。②评估体质量指数（BIM），护士熟练掌握评分方法。体质量指数高不仅加重术后血栓形成风险，而且肥胖容易造成压迫器移位。对于肥胖患者术后有效静脉血栓形成（VTE）基础预防+物理预防能降低血栓风险[10]，术后若患者诉压迫部位疼痛或压迫过紧，可适当放松压力，避免压迫器移位。③有效的医护沟通，加强用药规范，避免给药时间延迟或提前，使用替罗非班的患者严格控制时间，预防脑梗的同时观察有无出血反应。使用双抗药物（拜阿司匹林肠溶片+硫酸氯吡格雷片），术前常规口服用药，术日手术前2 h口服，术后每日依次后推1 h直至每晚21:00口服，有效降低脑梗死发生率[11]。④术前不需要灌肠、口服缓泻剂，术中常规留置尿管，导尿管二次固定于左下肢，避免固定于右下肢，杜绝术后排便困难再次导尿。⑤术前禁水2 h，禁食6 h，术后2 h可进水，8 h可进流质饮食，有研究实践表明缩短围手术期禁水禁食时间能提高患者舒适度[12]。⑥加强健康宣教，责任护士负责分管患者及家属宣教，发放宣传手册，扫描健康宣教二维码[13]，每月至少开展1次公休座谈会，促进患者及家属共同参与治疗。⑦术前造影评估瘤体大小、导丝入路情况，避免股动脉穿刺，完善D-二聚体检查，控制基础疾病，控制血压、血糖、血脂，护士熟悉病员基本情况。

1.3 观察指标

（1）围手术期不良事件发生情况：颅内动脉瘤介入栓塞术围手术期不良事件由假性动脉瘤、皮下淤血、脑梗、下肢血栓、感染、瘤体破裂6个方面进行数据统计分析。

（2）患者满意度：使用绵阳市中心医院患者满意度调查表，由院部每月后台系统提取数据进行统计分析。调查表内容包括医师沟通、护士沟通、疼痛管理、对家属态度、用药沟通、出入院办理6个方面，提出15个问题，每个问题5分，总分75分，分值与满意度呈正态关系，即分值越高表示满意度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件分析处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生情况比较

实施HFMEA风险管理方法后，观察组假性动脉瘤、皮下淤血、脑梗发生例数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组下肢血栓、感染、瘤体破裂发生例数低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者不良事件发生情况比较

2.2 两组患者满意度比较

实施HFMEA风险管理方法后，观察组患者满意度各项得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者满意度比较（分）

3 讨论

3.1 应用HFMEA能降低颅内动脉瘤介入术患者围手术期不良事件发生率

颅内动脉瘤介入术围手术期不良事件的发生，是患者预后不良的重要危险因素[14]，因此在护理风险管理中需要不断地评估改进并给予干预。根据研究发现，颅内动脉瘤介入术护理风险管理中的8个失效模式，其中2个属于高风险，3个属于中风险。排列顺序第1位的是术前评估不够，说明完善相关检查，术前造影，合理护理方案的实施及患者的基本情况观察评估占据首要地位，是风险管理的重点。其次是压迫器移位，压迫器使用不当，说明规范操作应从医护人员培训以及技能的加强来提高使用率，合理选择电子压迫器，提高安全性及舒适度。加强患者宣教积极地术后配合。根据结果分析，虽然应用HFMEA后不良事件发生率在下降，但是在下肢血栓形成、感染、瘤体破裂方面风险管理不够，所以在今后的护理工作中还有挑战，应该及时发现问题，找出原因，降低不良事件的发生率，提高护理风险管理意识。

3.2 应用HFMEA能提高颅内动脉瘤介入术患者满意度

患者满意度评价已纳入公立医院绩效考核范围内[15]，病员及家属对医院满意度不仅局限于医疗和护理，在病房环境、就医体验、治疗费用等更多方面有更高的要求，根据研究结果，应用HFMEA后颅内动脉瘤介入术患者满意度从6个方面均有提高，但指标评估方面还不够广泛。

本研究应用HFMEA在颅内动脉瘤腔内治疗护理风险管理中的失效模式进行分析改进，具有前瞻性作用，在风险发生前给予干预，能够有效降低风险发生率，提高护理风险管理意识，为临床实践提供依据。