脊柱转移瘤患者营养状况及影响因素分析

赵玲玲 韦荣泉 兰梅卉 陈英 廖丹 邵笑

由于恶性肿瘤患者营养摄入减少和消耗增加，其营养不良的发生率很高，约为40%～80%[1]。一项纳入7079例恶性肿瘤患者的Meta分析表明，患者营养不良的发生率高达54.95%[2]。肿瘤患者营养不良与术后感染、死亡、免疫功能下降、并发症增加、住院时间延长等一系列临床不良结局有关[3-4]。同时，营养不良与肿瘤转移存在相互影响和促进的密切关系，肿瘤转移是致患者营养不良的独立影响因素[5]。脊柱是继肝、肺之后第3大最常见肿瘤转移部位，40%～70%的恶性肿瘤患者会发生脊柱转移[6]。鉴于病灶及分期的特殊性，对于脊柱转移瘤患者临床治疗主要以手术解除神经压迫、减轻痛苦、提高术后生活质量、延长生存时间为主[7]，因此对术后并发症的观察与控制极为重要。研究显示脊柱转移瘤术后并发症的发生率较高，平均为26.87%[8]。进行营养治疗的第一步则是选择合适的营养风险筛查工具对患者进行筛查和评估。本研究采用由欧洲肠外肠内营养学会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会指南推荐采用的营养风险筛查2002（NRS 2002）[9]，对101例脊柱转移瘤患者的营养状况进行调查，并分析营养相关生化指标，以期对患者采取个体化、针对性的营养支持提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020年5月—2021年5月广西省某三级甲等肿瘤专科医院住院治疗的101例脊柱转移瘤患者为调查对象。入选条件：经临床症状、影像检查或组织病理学检查诊断为脊柱转移瘤；沟通无障碍者，能顺利回答问题；知情同意，自愿参加。排除条件：昏迷或意识障碍者；拒绝参加本研究。

1.2 调查内容

（1）一般资料调查:内容包括人口学资料即性别、年龄、体质指数（BMI）、学历、家庭人均月收入、医保类型；疾病相关资料：①原发肿瘤类型。根据Tomita评分，将原发肿瘤类型分为：快进展型（原发于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生长快的恶性肿瘤、其他少见的恶性肿瘤以及原发灶不明者）、中速进展型（原发于肾脏、子宫、卵巢、结直肠等生长较快的恶性肿瘤）、慢进展型（原发于乳腺、甲状腺、前列腺、睾丸等生长较慢的恶性肿瘤）[6]。②受累脊椎数量。③合并基础疾病。冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压等。④实验室指标。于患者入院后第2天空腹抽取静脉血，检测血红蛋白（HGB）、白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）。

（2）NRS 2002：由营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分3部分组成，总评分≥3分则说明患者有营养不良风险，需要营养支持，若评分＜3分则表示患者暂不存在营养风险，无需营养支持。该量表的灵敏度＞83%，特异度＞90%，已被证明是预测肿瘤患者营养风险的有效工具，且内容简单、操作性强[10]。最后，BMI＜18.5的患者计3分，评定为营养不良[11]。对符合纳入条件的研究对象在其入院48 h内由专人采用NRS 2002进行营养风险筛查。

（3）Barthel指数（BI）：BI是国内外应用最广泛的评估患者日常生活活动能力（ADL）的工具，包括进食、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、上下楼梯、洗澡、修饰、床椅转移、行走十项内容，总分（0～100）分，将自理能力等级分为重度依赖（≤40分）、中度依赖（41～60分）、轻度依赖（61～99分）、无需依赖（100分）。该量表的Cronbach’s α 系数为0.88，具有良好的信度[12]。

1.3 资料收集方法

调查前征得医院相关部门和科室的同意，严格按照研究的纳排标准选择研究对象，调查时由研究者本人采用统一的指导语向患者说明调查的目的、意义、填写方式及保密原则，征得患者同意，面对面询问患者由研究者填写问卷或量表。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料使用百分比表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用 Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱转移瘤患者营养风险发生情况

共调查101例脊柱转移瘤患者，其中男58例，女43例。年龄16～80岁，平均52.14±12.18岁，存在营养风险者21例，发生率为20.79%。

2.2 脊柱转移瘤患者营养风险的单因素分析

2.2.1 不同人口学特征脊柱转移瘤患者营养风险的单因素分析 不同性别、学历、家庭人均月收入、原发肿瘤类型、受累脊椎数、基础疾病数、ADL分级患者的营养风险发生率差异比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄段、医保类型患者营养风险发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脊柱转移瘤患者营养风险的单因素分析

2.2.2 有无营养风险脊柱转移瘤患者的营养指标比较 结果显示有、无营养风险的脊柱转移瘤患者的PA和TP指标差异无统计学意义（P＞0.05），但BMI、HGB、ALB指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 有、无营养风险患者营养指标的比较

2.3 脊柱转移瘤患者营养风险的多因素分析

采用二分类Logistic 回归分析，以营养状况（无营养风险=1，有营养风险=2）作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，结果显示以医保类型为新农合的患者和BMI越低的患者更容易发生营养风险，新农合患者营养风险发生率是城镇医保患者的9.937倍，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 患者营养风险影响因素的Logistics回归分析

3 讨论

3.1 脊柱转移瘤患者营养风险筛查现状

本研究结果显示，脊柱转移瘤患者营养风险发生率为20.79%，低于国内外相关研究[4,11,13]，可能原因为本组患者经济水平相对较高（家庭人均月收入在1000以下的患者仅占14.85%，城镇患者比例为54.46%），其有相对较好的经济能力用于营养支出，另外研究表明消化道肿瘤患者由于消化吸收功能障碍更容易出现营养不良[14]，而本组患者中无消化道肿瘤患者，这也是本次调查中脊柱转移瘤患者营养风险发生率低于其他研究的可能原因之一。本研究结果显示，年龄≥60岁的老年患者营养风险发生率较高，为45.45%，与魏雨佳等[15]研究结果一致，分析原因为老年患者由于各脏器功能存在退化、生理储备下降，导致抗应激能力相对薄弱，更容易发生营养风险，但本组患者中老年仅占21.78%，可能拉低了总体营养风险发生率。本研究中单因素分析和二分类Logistic 回归分析结果均显示医保类型为新农合的患者相对城镇医保患者营养风险发生率高，分析原因为新农合患者基本来自农村，其医疗报销比例低于城镇医保，而肿瘤治疗费用巨大，使得新农合医保患者更关注肿瘤治疗本身，而无力应对额外的营养消费，另外城镇居民的收入相对较高，其健康意识强，享受医疗资源的机会更多，对疾病治疗相关的并发症重视程度更高。这提示医护人员要重视老年患者的营养风险筛查，针对低收入、农村患者要向其宣讲发生营养风险的危害性，增强其健康自护意识，并根据患者情况合理用药、适当进行营养支持。

3.2 存在营养风险的脊柱转移瘤患者相关营养指标不容乐观

本研究结果显示，有营养风险的脊柱转移瘤患者BMI、HGB、ALB指标水平显著低于无营养风险患者（P＜0.05），且低于正常范围。本组发生营养风险的患者BMI为18.48±2.65，存在不同程度的体重下降，与陈娟等[16]研究一致，体重丢失对营养评分有显著影响，会导致更差的营养状态，行进一步二分类Logistic 回归分析显示，BMI确实是营养风险的重要影响因素，提示保持能量摄入平衡十分重要。研究显示大部分肿瘤患者存在营养性贫血、低蛋白血症等问题[17]。本研究中有营养风险患者的HGB、ALB指标均低于正常水平，提示HGB、ALB指标与NRS2002对营养状态的评估有较好的一致性，与李娟等[18]研究结论一致。摄入不足、吸收不良、消耗增加导致HGB合成减少，ALB是衡量人体营养状况的指标之一，与预后密切相关。研究表明，术前术后低ALB水平、术后HGB低水平是脊柱术后感染的重要危险因素[19]。恶性肿瘤患者由于肿瘤治疗相关因素、代谢紊乱、炎性反应及患者心理因素等易导致营养摄入减少而消耗增加，出现能量-蛋白质失衡、负氮平衡，进一步增加营养风险。因此，医护人员要重点监测脊柱转移瘤患者的BMI、HGB、ALB指标，并根据《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[20]和《肿瘤营养学的指南与实践》[21]指导对患者进行适宜的营养支持。

4 小结

恶性肿瘤患者营养风险发生率较高，可导致患者预后更差，严重影响生活质量。近年来随着肿瘤营养学的发展，肿瘤营养治疗已被越来越多的临床工作者认识和重视，进行营养支持治疗的首要步骤是选择合适的营养风险筛查工具进行评估。本研究采用NRS2002对脊柱转移瘤患者进行营养状态评定，结果显示年龄≥60岁、医保类型、BMI、HGB、ALB是营养风险的影响因素。医护人员应根据相关指南对患者进行营养筛查并针对不同的影响因素制订实施个体化的营养支持方案。本研究存在一定局限性：为横断面调查研究，样本量较小，且未能进行营养状态与患者预后的相关性分析。今后，我们将扩大样本量，进一步行前瞻性研究，分析脊柱转移瘤患者不同营养状况与术后并发症、住院时间、生存时间等的相关性，以期为患者制定个体化、针对性的营养支持疗法，提高患者生活质量提供理论依据。