基于跨理论模型为框架的动机性访谈对维持血液透析患者遵医行为的影响

谭秋贞 熊仁杰 廖春花 刘娟 倪卫君 刘宇

维持血液透析（MHD）是目前治疗终末期肾病最有效的替代疗法之一，但MHD治疗时间长，患者治疗效果受其依从性影响[1]。研究指出[2]，MHD患者遵医行为低下是导致并发症发生及死亡的重要因素，而良好的健康行为对改变患者疾病认知，提高患者治疗积极性具有重要的意义。跨理论模型（TTM）又称行为转变模型，是研究各种健康行为改变的模型，动机性访谈是增强患者行为改变的访谈方式[3]。基于TTM为框架的动机性访谈可帮助患者制订有效的计划，促使患者改变不良行为及认知，从而提高患者遵医行为[4]。目前针对维持性血液透析患者遵医行为的干预研究较多，但并没有体现不同行为阶段下的依从性干预的差异，导致患者遵医行为干预效果并不理想。因此，本研究将探讨基于TTM为框架的动机性访谈对MHD患者遵医行为的影响，旨在降低MHD患者并发症发生率，改善患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年8月医院收治的维持血液透析患者130例，纳入条件：维持血液透析时间≥3个月；具备良好的认知、交流能力；对本研究内容知晓，愿意全力配合。排除条件：合并严重心、肝、肾功能不全；存在认知功能障碍、精神类疾病史、意识障碍；生活不能自理。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组与对照组，每组75例。观察组中男42例，女33例；年龄22～68岁，平均42.33±3.78岁；透析时间3～28个月，平均15.22±3.28个月；学历：初中或以下28例，高中/大专22例，大专及以上25例。对照组中男40例，女35例；年龄22～69岁，平均42.78±3.65岁；透析时间3～30个月，平均15.98±3.89个月；学历：初中或以下25例，高中/大专23例，大专及以上27例；两组患者性别、年龄、学历、透析时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 入组当天由责任护士为患者一对一讲解《MHD健康宣教手册》内容，患者健康手册内容包括饮食指导、液体摄入指导、用药指导、血液透析治疗指导等。每个月为患者举办2次健康知识讲座，通过健康知识讲座让患者了解维持血液透析遵医行为的重要性。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于TTM框架下的动机性访谈干预，具体措施包括：

（1）成立干预小组：小组共6名成员，包括护士长1名，主管护士2名，责任护士3名，入组医护人员均具有丰富的维持性血液透析护理工作经验。小组成立后，所有成员均接受技能培训，培训目的在于让小组成员掌握本次干预的具体方法，确保整体干预质量。培训内容包括：解释TTM框架的意义、说明基于TTM为框架的动机性访谈工作流程。培训结束后需对成员进行考核，考核结果合格方能开展护理干预工作。

（2）分阶段访谈内容：将MHD患者的护理干预划分为前意向-意向-准备-行动-维持共五个阶段，调整访谈次数，以及制订相应的干预内容。

1）前意向阶段：共3次访谈。在患者接受透析第1～2周，护士与患者进行面对面访谈，使护士与患者之间形成初步的了解。询问患者对自身疾病的认知程度和治疗信念，与患者共同分析影响其自我管理能力的相关因素。对于血液透析依从性较差的患者，分析影响其依从性行为的相关因素并共同制订干预方案。采用PPT形式向患者说明MHD遵医行为的意义，展示遵医行为的具体内容，包括合理饮食，规律运动、并发症监测方式等，并通过实际案例强调遵医行为低下的危害，促使患者提升遵医行为的意识与能力。为患者发放健康手册，使患者能够随时翻看，提高患者疾病认知水平，强化患者健康行为。

2）意向阶段：共3次访谈。在患者接受透析3～4周时，护士要对患者的健康行为心理状态及遵医行为做出评价干预。尤其是对于依从性良好和心理健康状态保持良好的患者，给予充分的鼓励和正面的评价，使患者获得心理成就感，进一步改善自我管理行为。反复强调合理饮食、遵医用药、规律运动等行为的重要性，提高患者健康意识，确保患者健康行为能有效落实，提高患者遵医行为。关注患者的心理状况，对于情绪状态不佳的患者，要实施针对性的心理疏导，给予患者充分的人文关怀，使患者能够学会自我欣赏及自我鼓励。与患者亲朋好友进行沟通，叮嘱其多支持患者，给予患者充分的社会支持与心理支持，引导患者作出正确的认知。

3）准备阶段：共2次访谈。在患者接受透析第2个月，通过访谈的形式向患者讲解正确的饮食方式、运动量评估、体质量计算等知识，指导患者做好静脉内瘘的维护，鼓励患者积极参与自我管理，并结合患者的实际情况为其制订长远的饮食、运动、并发症监测目标，使患者能够长时间保持健康的自我管理行为。

4）行动阶段：共1次访谈。在患者接受透析第3个月，小组成员要了解患者的出院3个月之内日常饮食情况、运动情况、用药情况、并发症监测情况等。分析患者日常行为中是否有不准确或者是错误的地方，及时指出并督促患者改正，通过心理干预再次鼓励患者，使患者保持积极健康的情绪状态。告诉患者要与家属及其他病友进行沟通，并对自身的健康行为加强监督，与病友们共同实现长期的自我管理行为改变。

5）维持阶段：共1次访谈。在患者接受血液透析4 ～6 个月，小组需要再次向患者强调长期坚持健康行为管理的重要性，需要患者做到长期坚持，避免健康行为依从性下降。

1.3 观察指标

（1）遵医行为：采用课题小组自行编制的“维持血液透析患者遵医行为问卷”进行评价，问卷包括饮食管理、液体摄取管理、用药管理、运动方案管理、透析方案管理、动静脉内瘘维护、并发症管理7个维度共35个条目，每个条目赋值1～4分，总分35～140分，分值越高，表明患者依从性越好。

（2）并发症：对两组患者随访6个月，记录两组透析期间抽筋、低血压、钙磷代谢紊乱、营养不良等并发症发生率。

（3）生活质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOL-74）[5]进行评价，问卷包括躯体症状、社会功能、心理状况、物质功能等4大维度，每个维度赋值0～100分，评分越高提示患者生活质量越好。

1.4 评价方法

两组患者临床数据由经统一培训的责任护士负责收集，两组遵医行为及生活质量由责任护士于患者入组时及干预结束当天以现场问卷调查的形式获得，患者填写问卷前由责任护士向其讲解本次调查的目的及相关问卷的填写方法，本次共发出问卷150份，有效回收150份，有效回收率100%。由主治医生记录两组患者血液透析期间并发症发生情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用校正χ2检验，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后遵医行为评分比较

干预前，两组患者遵医行为评分及各维度评分（包括饮食管理、液体摄取管理、用药管理、运动方案管理、透析方案管理、动静脉内瘘维护、并发症管理）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组上述各指标均明显升高，且组间比较，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组患者干预前后遵医行为评分比较（分）

2.2 两组患者血液透析并发症发生率比较

干预后，观察组患者抽筋、低血压、钙磷代谢紊乱、营养不良等并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血液透析并发症发生率比较

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预后，观察组GQOL-74总评分及躯体症状、社会功能、心理状况、物质功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较（分）

3 讨论

3.1 基于TTM为框架的动机性访谈对维持血液透析患者遵医行为的影响

遵医行为是确保维持血液透析患者治疗效果的前提，患者遵医行为水平越高，其预后效果越理想[6]。本研究结果显示，观察组干预后遵医行为评分高于对照组（P＜0.05），研究结果与郭凌[7]对维持性血液透析患者实施基于TTM为框架的动机性访谈获得的效果一致，说明基于TTM为框架的动机性访谈能有效提高维持血液透析患者遵医行为。这是因为基于TTM为框架的动机性访谈采用了程序化、标准化的沟通方式，并以患者为中心，在与患者交流及互动过程中明确告诉患者遵医行为对其维持血液透析预后的影响，并了解患者护理需求，与患者共同制订具有针对性的干预计划，同时阶段性健康教育促进患者行为转变，提高患者参与疾病管理的主观能动性及积极性，因此提高了其遵医行为[8-9]。

3.2 基于TTM为框架的动机性访谈对维持血液透析患者并发症的影响

并发症是导致维持血液透析患者中断治疗的重要因素，而并发症的发生与维持血液透析患者遵医行为水平低下有密切关系，提高患者遵医行为对降低相关并发症具有积极的意义[2]。本研究结果显示，观察组抽筋、低血压、钙磷代谢紊乱、营养不良等并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），说明基于TTM为框架的动机性访谈能有效降低维持血液透析患者并发症。这是因为基于TTM为框架的动机性访谈在患者不同的心理阶段采取不同的干预措施，帮助患者获得行为改变意识及技能，提高患者疾病管理能力，从而有效预防相关并发症发生[10]。在前意向阶段通过告知及说明的方式影响患者意识及心理；在意向阶段患者具备要改变不良行为的意向；在准备、行动及维持阶段通过向患者进行遵医行为讲解能更好地帮助患者认识疾病，帮助患者全面掌握相关护理技能，从而提高其疾病管理能力，降低相关并发症发生率[11]。

3.3 基于TTM为框架的动机性访谈对维持血液透析患者生活质量的影响

本研究结果显示，干预后观察组GQOL-74总评分及相关维度评分高于对照组（P＜0.05），说明基于TTM为框架的动机性访谈能更好地提高维持血液透析患者生活质量。这是因为基于TTM为框架的动机性访谈以患者为中心，培养包括患者及其照顾者在内的疾病管理能力，通过医护人员对患者实施健康宣教，促使患者行为意向阶段转变，从而提高遵医行为，改善患者预后，降低相关并发症发生率，提高其生活质量[12]。

4 小结

基于TTM为框架的的动机性访谈能有效提高维持血液透析患者遵医行为，降低患者血液透析相关并发症发生率，改善患者生活质量。但本研究存在一定的局限性，家属作为患者主要照顾者，家属监督对患者遵医行为的建立起到重要的监督作用，而本研究并没有将家属纳入研究中，在日后研究中需将患者家属纳入，以确保家属给予患者足够的家庭支持，更好地提高患者遵医行为。