全膝关节置换术后慢性疼痛的影响因素分析

丁婉兰

随着国内关节外科的迅速发展，全膝关节置换手术量呈增长趋势。全膝关节置换术(TKR)是采用人工假体替换膝关节，矫正严重膝关节疾病致疼痛、畸形、恢复下肢力线、活动障碍的手术方法[1-2]。手术范围包括浅筋膜层、股二头肌筋膜、髂胫束、髌骨韧带、关节囊等组织结构，手术需经历“麻醉及入路选择、截骨、个体化软组织平衡与剥离、髌骨处理、假体选择及安装”的过程，因此，TKR术后易发生不明原因的慢性疼痛症状，且迁延不愈。如不能有效控制疼痛，不仅增加患者痛苦，影响术后功能锻炼早期介入，延迟下床时间，增加关节僵硬、感染风险；也增加术后血小板粘附性，进而增加下肢静脉血栓形成的概率[3-4]。本研究通过分析全膝关节置换术患者的临床资料，探讨全膝关节置换术后慢性疼痛的影响因素，为临床上改善TKR术后患者慢性疼痛提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2011年1月—2019年12月医院收治的160例全膝关节置换术患者为调查对象，患者均接受单侧全膝关节置换术治疗，其中男104例，女56例；年龄31～70岁，平均50.3±4.6岁。纳入条件：具备全膝关节置换术治疗适应证；对手术内容知情同意。排除条件：双侧全膝关节置换术手术；合并肝肾功能明显异常；合并凝血功能障碍；合并精神疾病。根据患者术后是否发生慢性疼痛分为病例组31例与对照组129例。

1.2 调查内容及方法

在患者出院后1个月，通过电话或上门随访，对患者的信息进行收集，包括体质量指数（BMI）、止血带应用情况、术前焦虑抑郁状态、术后C反应蛋白水平、术后胫骨平台后倾角、术后是否发生下肢静脉血栓、是否发生感染、是否服用钙剂、功能锻炼情况等，并做好记录工作。其中有关指标的定义及评价标准如下：

（1）肥胖：通过体质量指数（BMI）来进行肥胖判定，若BMI超过23，则为肥胖患者。

（2）感染：若患者手术部位出现局部红肿热痛症状，开展关节穿刺抽吸，抽吸液白细胞计数超过1800/μl则为感染；若手术部位未出现局部红肿热痛症状，且抽吸液白细胞计数低于1800/μl则为未感染[5]。

（3）功能锻炼：患者每周锻炼的次数达到3次及以上，每次锻炼的时间超过30 min，则为优；患者每周锻炼的次数少于3次，或每次锻炼时间不足30 min，则为差。

（4）止血带应用情况：依据美国手术协会制定的指南，术中若患者肢体闭塞压低于130 mmHg，则止血带加压40 mmHg；若术中肢体闭塞压低于190 mmHg，则加压60 mmHg；若术中肢体闭塞压超过190 mmHg，则加压80 mmHg。且加压时间不可超过2 h，则为规范使用；不符合上述标准，则为非规范使用[6]。

（5）术前焦虑抑郁状态：术前1 d使用医院焦虑抑郁量表(HADS) 测定患者的焦虑、抑郁评分。HADS 包括焦虑 (A)、抑郁自评表(D)两部分，总分0～21分，总分≥9 分表示患者存在焦虑或抑制状态。

（6）术后慢性疼痛定义[7]： ①术后在膝关节手术部位或者是相邻部位产生新的疼痛；②排除其他因素导致的疼痛(如慢性感染或者是进展期癌痛)；③如手术部位术前有疼痛，但TKR术后疼痛性质改变，则目前疼痛可定义为术后慢性疼痛。本研究随访观察患者术后6个月的慢性疼痛发生情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价患者术后6个月膝关节疼痛状态。VAS采用一条10 cm直线，0为完全无痛，10为疼痛无法耐受，患者根据疼痛程度在VAS纸上画下位置， 1～3分为轻度疼痛，4～ 6分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛。轻度疼痛不影响日常活动及睡眠，无须用药。

1.3 统计学处理

应用 SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析时计数资料组间构成比较采取χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响全膝关节置换术后患者慢性疼痛的单因素分析

单因素分析结果显示，术前焦虑抑郁状态、感染、下肢静脉血栓、止血带使用是否规范、是否有效开展功能锻炼、术后C反应蛋白（CRP）水平、术后胫骨平台后倾角（PSA）是影响全膝关节置换术后患者术后慢性疼痛的因素（P＜0.05），见表1。

表1 影响全膝关节置换术后慢性疼痛的单因素分析

续表

2.2 影响全膝关节置换术后慢性疼痛因素的多因素Logistic分析

以全膝关节置换术后是否发生慢性疼痛为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的3项因素为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示，术前焦虑与抑郁状态、感染、止血带使用规范、发生下肢静脉血栓、有效开展功能锻炼是影响全膝关节置换术后慢性疼痛的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响全膝关节置换术后慢性疼痛的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后慢性疼痛的研究背景

全膝关节置换术为临床上治疗严重膝关节损伤的常用术式，其可使患者膝关节生理功能得到一定程度恢复，提高患者的生活自理能力，受到临床医师的认可。但临床应用过程中，术后大约10%的患者会出现慢性疼痛症状，使患者的肢体活动受影响，加重患者心理负担，不利于其生活质量提高[8-9]。本次研究对象中，全膝关节置换术后发生慢性疼痛24例，慢性疼痛发生率为15%，表明全膝关节置换术后易发生慢性疼痛症状，需引起医护人员足够的重视。

3.2 全膝关节置换术后慢性疼痛的影响因素分析

表2显示，影响全膝关节置换术后慢性疼痛的因素是术前焦虑抑郁状态、感染、止血带使用规范、下肢静脉血栓、有效开展功能锻炼。分析原因，感染为骨科手术治疗后常见并发症，感染部位发生的红肿疼痛，会增加慢性疼痛发生风险。全膝关节置换术治疗过程中应用关节假体进行植入，对机体病变关节予以取代，关节假体虽应用抗排异材料，但仍旧无法完全避免机体免疫应答机制，加之全髋关节置换手术开展过程中，对患者机体产生的创伤较为明显，术后易出现感染症状，增加疼痛风险；止血带为骨科手术治疗中的常用止血工具，但止血带使用不规范，则会对机体组织产生明显损伤，由此提高术后慢性疼痛的发生概率；术后开展合理的功能康复性锻炼，可有效促进膝关节功能恢复，避免术后可能出现的膝关节周围组粘连和植入假体的粘连，从而减少全膝关节置换术后慢性疼痛的发生[10]。

调查发现，患者术前焦虑抑郁与术后慢性疼痛有一定的关联性。由于患者对膝关节疾病及TKR手术知识的匮乏，对医疗操作、手术费用、对术后膝关节功能恢复存在恐惧、疑虑不安心理，可产生悲观、失望等消极情绪。尤其术前骨折端剧烈疼痛刺激，会导致人类中枢神经系统疼痛处理神经元突变，术前的疼痛刺激在体内“刻录”，并且这种疼痛体“刻录” 的可能性与术前因疼痛而产生心理抑郁、焦虑程度呈正相关性，即术前疼痛程度、焦虑抑郁越严重，发生慢性疼痛的可能性及强度亦越大[11-12]。Masselin-Dubois等[13]报道由心理因素引起的术后慢性疼痛与患者的手术部位不相关。下肢深静脉血栓（DVT） 是TKR术后常见并发症，下肢静脉阻塞使得机体血液回流受阻，加重术后疼痛感。且DVT的发生影响术后早期功能锻炼的有效介入，加之静脉回流不畅，亦引起肌肉萎缩， 增加术后锻炼过程中疼痛风险。为防止术后下肢 DVT形成，TKR术后应鼓励患者早期进行功能锻炼[14-15]。

综上所述，全膝关节置换术后慢性疼痛的影响因素包括感染、不规范使用止血带、术前焦虑抑郁状态、下肢静脉血栓、未有效开展功能锻炼，通过预防感染发生，术中规范应用止血带，术后开展有效功能锻炼可避免或减少全膝关节置换术后慢性疼痛的发生。