米非司酮联合间苯三酚在绝经后妇女取环术中的临床疗效分析

李 芹 张旭梅 陈美辰 马 茜 杨丽娟

昆明医科大学附属延安医院妇科，云南昆明650051

放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）是我国生育期妇女主要的避孕措施之一，具有安全、方便、有效、经济等优点，建议绝经后取出。绝经后妇女随着卵巢功能减退，体内雌激素水平明显下降导致女性生殖系统萎缩，宫腔萎缩变小，宫颈弹性变差，宫颈管狭窄，甚至粘连闭合。由于各种原因，绝经后才行取环术会导致IUD取出困难，取出过程中宫颈裂伤、取出失败、出血等并发症发生率增高，且明显增加患者痛苦[1]。为探求一种手术时间短、患者痛苦少、疗效较好的方法，本研究回顾分析了间苯三酚联合米非司酮用于绝经后妇女取环术的疗效观察，为临床应用提供依据及参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018年6月至2019年12月在昆明医科大学附属延安医院妇科因要求取环就诊的绝经后妇女共112例，根据术前是否联用间苯三酚将将患者分为观察组（n=56）和对照组（n=56）。纳入标准：绝经后要求取环的患者；无心、肝、肾、脑等重要器官异常者。排除标准：存在用药禁忌证者；存在生殖道炎症者。两组一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组绝经后妇女术前询问病史，行血常规、凝血筛选、妇科超声、心电图和常规妇科检查，确定节育环位于宫腔内，且位置正常。排除重要器官功能异常、生殖道炎症和其他手术相关禁忌证。两组患者均于手术前72 h口服米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字I-10950347，规格：25 mg）75 mg，术前12 h再次口服米非司酮片75 mg，观察组静脉滴注间苯三酚（浙江午时药业股份有限公司，国药准字H20060385，规格：40 mg×10支）120 mg后30 min行取环术，对照组则直接行取环术。

1.3 观察指标

①手术时间：从探针准备进入宫腔到取出IUD的时间。②宫颈软化松弛程度：“软化”为7号扩宫棒顺利通过宫颈口，患者无明细不适；“部分软化”为5号扩宫棒可以进入宫腔，需扩张宫颈口才能取出节育环；“未软化”为宫颈狭窄或宫颈口紧闭，探针不能顺利通过宫颈内口[2]。③疼痛效果评定：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者取环时的疼痛程度，疼痛评估参考2009年Savelli等[3]的文献报道，即0分为“无疼痛”，1～4分为“轻度疼痛”，5～7分为“中度疼痛”，8～10分为“重度疼痛”。④取环效果评价标准[4]：“顺利”为宫颈无需扩张即可直接取出IUD；“困难”为需扩张宫颈口、牵拉、旋转甚至剪断IUD后才能取出；“失败”为器械无法进入宫腔，节育器未取出。取环成功率=（顺利例数+困难例数）/总例数×100%。⑤不良反应：患者术后出现恶心、腹痛、下腹坠胀等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较

观察组患者手术时间为（7.30±0.28）min、对照组患者手术时间为（9.80±0.36）min，观察组所需手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t=6.450，P=0.000）。

2.2 两组患者宫颈软化扩张程度比较

观察组绝经后妇女宫颈软化程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组宫颈软化程度比较[n（%）]

2.3 两组患者疼痛程度比较

观察组患者疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疼痛程度比较[n（%）]

2.4 两组患者取环结果比较

两组妇女取环结果比较，观察组取环结果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者取环结果比较[n（%）]

2.5 两组不良反应情况比较

两组患者均无明显不良反应。

3 讨论

宫内放置节育器是我国育龄妇女的主要避孕方法。其具有使用寿命长、经济、安全、效果好、简单、可逆等优点[5-6]，根据避孕器的类型不同，其使用寿命不同，金属避孕器的使用寿命可达10～20年[7]。绝经后宫内节育器失效后属于异物，建议围绝经期妇女闭经3～6个月后取环。然而，在现实生活中，很多女性由于害怕疼痛、对取环的必要性缺乏认识等原因，错过了取环的最佳时机。绝经后，由于卵巢功能减退，体内雌激素水平明显降低[8]，生殖系统和宫腔萎缩，导致环嵌顿[9]，因宫颈组织弹性下降，宫颈管狭窄、宫颈耐受性下降，可发生宫颈管粘连、闭合，导致取环困难及子宫穿孔、肠损伤、感染、出血等严重并发症[10]，造成妇女身体损伤和经济损失。随着绝经年限的增加，取环手术的难度明显增加。用扩张棒扩张宫颈可引起迷走神经兴奋、恶心、呕吐、低血压等人工流产综合征反应。对绝经后妇女，术前药物治疗可软化宫颈，降低取环难度，减轻患者痛苦，还可预防并发症的发生[11]，明显提高取环手术的成功率。

米非司酮是一种孕激素拮抗剂，与内源性孕激素受体竞争性结合，抑制内源性孕激素受体与抗体的结合，达到软化宫颈的目的。但单独使用，其宫颈软化率较低，取环成功率也较低。本研究结果显示，对照组单独使用米非司酮，宫颈软化率仅为48.21%，取环失败率达23.21%，有17.86%的患者感觉重度疼痛，故临床上需与其他药物联合使用。本研究采用术前72 h和术前12 h分别口服米非司酮片75 mg，恶心、呕吐等不良反应未增加，且患者依从性更佳，值得在临床上推广。

间苯三酚是一种非阿托品非罂粟碱类亲肌性解痉药[12]，可直接作用于生殖泌尿道平滑肌，缓解患者痉挛症状[13]。同时，间苯三酚对痉挛性平滑肌的正常生理收缩作用不大。间苯三酚具有抗胆碱能药物不良反应的效果[14]，但对心血管系统功能的影响不大，不会出现心律失常、血压下降、心率加快等心血管症状。因此，间苯三酚对心血管疾病患者更加安全[15]。同时，间苯三酚可以选择性地作用于宫颈，使宫颈松弛，增加宫颈弹性，起到软化宫颈的作用，且不影响子宫体的收缩[16]。近年来，间苯三酚广泛应用于妇产科。本研究结果显示，观察组宫颈软化程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组取环手术成功率为100%，明显高于对照组的76.79%（P＜0.05）。观察组出现重度疼痛3例（5.36%），术后疼痛程度明显轻于对照组（P＜0.05）。两组患者无明显不良反应，也未发现过敏反应。

国内孙凤秀等[17]利用尼尔雌醇来软化宫颈，龚娟等[18]利用安定和利多卡因来减轻疼痛，本研究取环前采用间苯三酚联合米非司酮，目的是软化宫颈，缩短手术时间，减轻患者痛苦，减少术中及术后并发症的发生。本研究结果提示间苯三酚联合米非司酮用于绝经后妇女取环术时，能明显使宫颈软化，减轻患者疼痛程度，提高取环成功率。据文献报道，围绝经期妇女取出宫内节育器困难的发生率为9.40%，绝经＞1年的妇女取出宫内节育器困难的发生率为26.70%，绝经＞2年的妇女宫内节育器取出困难的发生率为34.40%[19]。本研究数据显示，要求取环患者平均在绝经后6～7年，提示目前宣教工作还不到位，取环时间以绝经后6～12个月较为适宜。今后应当加强取环的宣教工作，尽量减少患者痛苦及用药率，提高取环成功率。