血必净注射液对老年脓毒症休克患者乳酸清除率的影响

刘莉莉 刘 明 李 娟

1.山东省泰山医院重症医学科，山东泰安 271000；2.山东省泰山医院医学影像科，山东泰安 271000

脓毒症休克可引起多脏器功能损伤，甚至造成死亡。老年患者比例逐年增多，有研究表明年龄是影响患者预后的独立危险因素[1]。目前脓毒症休克的治疗包括液体复苏、抗感染、血管活性药物及对症支持治疗[2]，病死率仍高达30%～70%[3-4]。动脉血乳酸（Lac）是反映组织灌注不足的指标，是脓毒症患者死亡的独立危险因素[5]。乳酸清除率（LCR）可以评价脓毒症休克患者对治疗的反应，是评估预后的可靠指标[6]。血必净注射液具有化瘀解毒、扶正固本、抗菌消炎的功效。本研究以90例老年脓毒症休克患者为研究对象，探讨血必净注射液对脓毒症休克患者乳酸清除率及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年5月山东省泰山医院（我院）ICU收治的老年脓毒症休克患者90例。纳入标准：符合2016年《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南》[7]脓毒症休克诊断标准。排除标准：①年龄＜60岁；②临床资料不完整、中途放弃治疗以及入院后24 h内死亡的患者；③合并严重慢性疾病患者（慢性心力衰竭、呼吸衰竭及慢性肝肾疾病终末期脏器功能不全者）；④长期服用水杨酸类、双胍类等对动脉血乳酸水平有影响的药物患者；⑤入院前曾使用过大量肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物的患者；⑥患有癫痫、碱血症、哮喘持续状态等容易导致内环境紊乱疾病的患者；⑦入院前曾应用酸性或碱性药物有可能影响动脉血乳酸水平的患者。90例患者中男56例，女34例；年龄65～92岁，平均（78.4±12.6）岁。感染部位：肺部感染48例，急性胆囊炎16例，腹腔感染9例，尿路感染8例，急性阑尾炎4例，重症急性胰腺炎3例，皮肤软组织感染1例，血流感染1例。根据转入ICU先后顺序将患者分为对照组（常规治疗组）和治疗组（常规治疗加血必净注射液治疗组）。对照组共45例，其中男26例，女19例，平均年龄（76.8±12.4）岁；感染部位：肺部感染22例，急性胆囊炎10例，腹腔感染3例，尿路感染4例，急性阑尾炎3例，重症急性胰腺炎2例，皮肤软组织感染1例。治疗组共45例，其中男30例，女15例，平均年龄（79.8±14.6）岁；感染部位：肺部感染26例，急性胆囊炎6例，腹腔感染6例，尿路感染4例，急性阑尾炎1例，重症急性胰腺炎1例，血流感染1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规液体复苏（0.9%生理盐水2000～3000 ml/d和白蛋白10～30 g/d）、抗感染（初始治疗根据感染部位及可能病原学给予经验性抗菌药物，根据后续明确的病原学检测结果给予针对性治疗）、机械通气、必要时持续床旁肾脏替代治疗（CRRT）、去甲肾上腺素0.2～2 μg/（kg·min）维持血压、预防并发症等集束化治疗。治疗组在对照组集束化治疗基础上加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字 Z20040033，规格：100 ml），每次100 ml血必净注射液+100 ml生理盐水，每天2次，连续使用10 d。

1.3 观察指标

记录入ICU即刻及经脓毒症休克规范治疗24 h时的体温、脉搏、血压、呼吸频率、血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析、血乳酸水平、氧合指数（PO2/FiO2），根据24 h内最差检验结果计算急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分），APACHE Ⅱ评分是目前通用的疾病严重程度的评估系统。评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。分值范围0～71分，分值越高，疾病越严重。并根据入ICU即刻及治疗6 h、12 h、24 h、48 h时采用GEM Premier4000型血气分析仪（美国沃芬公司）测定动脉血乳酸水平，计算6 h、12 h、24 h、48 h乳酸清除率，第24小时的序贯器官衰竭评分SOFA评分值，第2、3、7天APACHE Ⅱ、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）及28 d死亡率。SOFA评分是目前通用的序贯脏器功能评分，包括呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏六大系统，每个系统的分值范围在0～4分，分值越高，预后越差。乳酸清除率计算公式：基线水平、6 h、12 h、24 h、48 h动脉血Lac水平采用Lac0h、Lac6h、Lac12h、Lac24h、Lac48h、Lac0-nh表示n h内动脉Lac变化率，计算公式为（Lacnh-Lac0h）/Lac0h×100%，正值代表升高率，负值代表下降率。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间段APACHE Ⅱ及SOFA评分比较

治疗后，治疗组的APACHE Ⅱ及SOFA评分均比对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间APACHE Ⅱ及SOFA评分比较（± s，分）

表1 两组不同时间APACHE Ⅱ及SOFA评分比较（± s，分）

组别 n APACHE Ⅱ评分治疗1 d 治疗2 d 治疗3 d 治疗7 d F值 P值治疗组 45 22.39±5.51 20.64±5.07 19.83±7.27 16.02±4.64 9.971 ＜0.001对照组 45 24.15±4.83 25.52±4.26 22.30±4.61 21.77±5.32 9.971 ＜0.001 t值 2.312 4.319 3.754 4.263 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 SOFA评分组别 n SOFA评分治疗1 d 治疗2 d 治疗3 d 治疗7 d F值 P值治疗组 45 16.36±5.72 15.93±3.06 13.05±4.04 11.62±3.54 10.269 ＜0.001对照组 45 18.81±3.29 18.02±4.21 16.62±3.93 15.05±3.81 8.410 ＜0.001 t值 2.033 5.369 4.518 5.067 P值 0.048 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者不同时间点血乳酸清除率比较

治疗后治疗组的乳酸清除率较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点血乳酸清除率比较（± s，%）

表2 两组不同时间点血乳酸清除率比较（± s，%）

组别 n 6 h 12 h 24 h 48 h F值 P值治疗组 45 17.21±2.76 20.87±4.51 35.37±5.42 52.17±7.38 407.550 ＜0.001对照组 45 16.94±5.71 17.73±6.21 22.75±4.86 31.47±5.17 66.105 ＜0.001 t值 6.012 7.287 4.336 4.958 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者28 d死亡率比较

对照组28 d内有17例患者死亡（37.80%），治疗组有8例患者死亡（17.80%），差异有统计学意义（χ2=4.493，P=0.038）。

3 讨论

脓毒症是机体对病原体感染的固有免疫反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[8]，其高发病率和高病死率极大威胁着人们的生命健康[9]。脓毒症发病机制复杂，人们对其认识不足，目前主要认为由炎症和免疫反应的失调导致[10-11]。脓毒症休克时，组织器官处于灌注不足、缺氧状态，此时组织细胞中的葡萄糖在无氧条件下酵解生成乳酸，因此动脉血乳酸水平可以反映组织器官灌注、氧供等情况。乳酸主要通过肝脏清除，其次是肾脏，若乳酸生成增多超过肝肾的处理能力，则会在体内堆积，表现为高乳酸血症。在治疗过程中随着液体复苏等集束化治疗进程，动脉血乳酸水平如果逐渐下降则代表着组织细胞灌注的改善和疾病的好转；反之随着液体复苏和各种治疗的积极进行，如果患者的动脉血乳酸水平持续居高不下，或进行性升高则提示病情恶化，预示着脓毒症休克患者预后极差。临床上采用乳酸清除率来表示脓毒症休克患者在复苏及治疗过程中乳酸水平的动态变化，研究表明乳酸清除率可评价机体对治疗的反应，同时可作为评估预后的一项重要指标[12]。

血必净注射液作为脓毒症临床治疗的常用药物，主要有效成分包括羟基红花黄色素A、芍药苷、丹参素、洋川芎内酯Ⅰ、阿魏酸等，主要从红花、赤芍、丹参、川芎、当归5味中药中提取，是基于中西医结合急救专家王今达教授提出的“四证四法”中医治则及“菌毒炎并治”理论精炼而成。文献报道，血必净注射液为充分拮抗内毒素，有效拮抗内毒素诱导淋巴细胞、单核/巨噬细胞、中性粒细胞等活性细胞，进而减少机体内源性炎症介质，通过“多成分-多靶点-多通路”作用机制改善微循环障碍、清除氧自由基、抗氧化应激、调节免疫功能，促进乳酸清除、保护血管内皮组织细胞、保护脏器功能、改善临床症状、降低患者病死率[13-16]。根据评价血必净注射液联合常规治疗对脓毒症治疗效果与安全性的meta分析[17]，在纳入的16项高质量随机对照试验（Jadad评分≥3分）中与常规治疗比较，联合血必净注射液可以降低脓毒症患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、28 d病死率、体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标，且无明显不良反应。

在本研究中，与对照组相比，联合血必净注射液的治疗组乳酸清除率明显提高，降低了患者的APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及28 d病死率，说明血必净注射液具有提高脓毒症休克患者乳酸清除能力，从而改善预后，值得临床推广和进一步验证。但本研究样本量较小，仍需进行大样本、多中心随机对照试验为血必净注射液治疗老年脓毒症休克的疗效及安全性提供更多临床依据。