超声下定位与评估在高龄患者腰椎硬膜外穿刺中的临床应用

谢凯, 钱俊, 陆云梅

(常州市武进中医医院麻醉科, 江苏 常州 213000)

高龄患者由于自身特殊性对麻醉、手术耐受性较低, 大部分患者合并循环或呼吸系统疾病, 为手术麻醉增加一定难度, 选择合适的麻醉方式有重要意义[1]。 在下肢、下腹等手术中椎管内麻醉仍为首选方法, 其中硬膜外麻醉对血流动力学影响较小, 利于维持高龄患者术中循环稳定, 通常为其手术麻醉首选[2]。 传统腰椎硬膜外麻醉多应用盲穿法进行穿刺, 即根据解剖定位确定穿刺间隙, 然而由于高龄患者解剖结构出现变异或退化, 加上主观感觉不准确性, 容易出现阻滞不全、阻滞失败等情况[3]。 近年来超声定位引导技术逐渐应用于神经阻滞、血管穿刺等领域中, 通过超声成像评估穿刺难度、选择穿刺点等利于制定更加精准的穿刺路径, 从而提高麻醉一次穿刺成功率[4]。 本研究拟探讨超声下定位与评估在高龄患者腰椎硬膜外穿刺中的应用价值, 以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经常州市武进中医医院医学伦理委员会批准, 选取2019-08/2020-09期间我院收治的60例拟行腰椎硬膜外穿刺高龄患者, 以随机数字表法分为对照组(n=30)及观察组(n=30)。 对照组： 男17例、女13例, 年龄76～82岁, 平均年龄(79.05±1.37)岁, ASA分级: Ⅱ级18例, Ⅲ级12例。 观察组：男16例、女14例, 年龄75～83岁, 平均年龄(79.09±1.42)岁, ASA分级: Ⅱ级19例, Ⅲ级11例。 纳入标准: 平均年龄≥75岁; ASA分级Ⅱ～Ⅲ级; 均无凝血功能障碍; 均意识清晰、沟通能力良好; 签订患者知情同意书。 排除标准: 有明显骨质增生者; 脊柱畸形者; 既往有腰椎创伤史或手术史者; 对局麻药过敏者; 穿刺部位溃烂、感染者; 有硬膜外麻醉禁忌证者; 合并严重神经功能损伤或疾病者; 精神疾病者。

1.2 麻醉方法

两组入室后均常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创动脉血压等, 快速开放静脉通路, 面罩吸氧, 协助患者取侧卧位。

对照组行传统体表标志定位法, 常规消毒铺巾, 旁正中入路, 于L3-4间隙正中垂直脊柱纵轴向下1.0～1.5 cm穿刺, 应用1%利多卡因(上海禾丰制药有限公司, 国药准字H20023777) 5 mL行局部浸润麻醉, 穿刺针与脊柱纵轴垂线呈10°～15°刺入组织, 针尖碰到骨质后适当调整角度, 通过阻力消失法评估针尖是否成功进入硬膜外隙, 随后置入硬膜外导管。

观察组行超声定位法定位, 应用便携式超声仪器(柯尼卡美能达), 选择凸阵探头, 频率2～5 MHz。 探头定位于脊柱短轴平面, 棘突尖端位于屏幕顶部, 通过棘突、横突确定中线位置。 将探头置于脊柱中线上, 垂直探头并沿棘突做好标记。 随后沿脊柱旁正中线纵轴向头端移动检查, 可见L5椎板, 继续移动探头寻找L4、L3椎板, 探头置于脊柱旁开1.0～1.5 cm处, 行纵切扫查, 最终定位于L3-4椎间隙, 并标记位置。 最后对椎管内结构进行扫查, 评估硬膜外穿刺难度, 精准定位穿刺点, 预测穿刺深度, 对穿刺方向、路径等进行规划, 完成硬膜外穿刺。 根据前期定位的脊柱中线、L3-4椎间隙、穿刺点等规划大致穿刺路径, 应用17G硬膜外穿刺针于L3-4椎间隙穿刺, 固定穿刺针后于无阻力注射器连接, 应用阻力消失法判断针尖是否进入硬膜外隙, 并置入硬膜外导管(图1)。

A: 腰椎椎板长轴矢状倾斜位扫查; B: 测量皮肤至后复合体(老年患者一般难以清晰地识别后部硬脊膜)的距离(虚线); C: 实时引导椎管内穿刺，箭头所指为穿刺针.

1.3 观察指标

(1)记录2组定位时间(超声或操作者置于患者背部至定位结束)、穿刺时间(局麻开始至穿刺完成时间)、总操作时间(消毒至改为仰卧位时间); (2)记录2组穿刺次数、进针深度、调整穿刺针方向次数; (3)记录2组一次性穿刺成功率(一次性穿刺到硬膜外腔的比例); (4)记录2组穿刺后72 h头痛、腰痛等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别构成、年龄、ASA分级比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者穿刺时间比较

观察组定位时间、穿刺时间、总操作时间均较对照组短, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者穿刺时间比较

2.3 两组患者穿刺情况比较

观察组穿刺次数、进针深度、调整穿刺针方向次数与对照组比较有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组患者穿刺情况比较

2.4 两组患者一次性穿刺成功率比较

观察组一次性穿刺成功率为96.67%(29/30), 较对照组明显增高80.00%(24/30)(P<0.05)。

2.5 两组患者术后并发症率比较

观察组穿刺后72 h头痛、腰痛、神经损伤或感觉异常等并发症发生率为3.33%, 明显低于对照组20.00%(P<0.05, 表4)。

表4 两组患者术后并发症率比较 [n=30, n(%)]

3 讨论

腰椎硬膜外麻醉为临床常用的一种麻醉技术, 具有麻醉起效快、镇痛理想、肌肉松弛效果完善等优势, 麻醉平面、阻滞时间等容易调控, 广泛用于下肢、下腹等手术中。 临床上腰椎硬膜外麻醉多在盲探操作下行硬膜外穿刺置管, 有时无法精准将导管置入硬膜外腔内, 影响麻醉效果[5]。 本研究所选患者均为高龄患者, 其由于棘突增生、椎间盘压缩等因素使得椎板间隙变狭窄, 故在行触摸定位时可能将棘突定位成棘突间隙, 从而增加穿刺难度, 增加穿刺次数, 甚至导致穿刺失败[6]。

近年来医疗水平不断发展, 出现了较多高分辨率的超声设备, 超声定位引导技术逐渐广泛用于微创外科麻醉、区域阻滞等领域, 为硬膜外穿刺置管提供新的思路[7]。 超声引导定位用于硬膜外穿刺中具有以下优势: (1)在穿刺前行超声定位引导技术可使麻醉医生明确穿刺间隙, 制定最佳进针深度及角度, 预测穿刺路径[8]; (2)该技术可引导穿刺针及硬膜外导管置入硬膜外间隙内, 并引导穿刺方向、角度、深度等, 避免对周边组织造成刺伤, 还可对局麻药扩散情况进行动态观察, 确保术中麻醉效果[9]; (3)明确穿刺针角度后, 通过超声现象可提供影像学证据精准显示周边解剖机构及穿刺针达到位置, 利于更加安全引导进针, 提高穿刺成功率及安全性[10-11]。

本研究结果显示, 观察组定位时间、穿刺时间、总操作时间均较对照组短, 提示超声引导下定位可有效缩短定位、穿刺及操作时间, 分析原因可能为超声引导定位使穿刺方向、进针深度、进针角度等始终在中心声束平面内, 可实现可视化、精准化操作, 使得穿刺过程更加直观, 从而减少定位及穿刺时间, 提高穿刺效率[12]。 观察组穿刺次数、进针深度、调整穿刺针方向次数、一次性穿刺成功率均与对照组有显著差异, 分析原因可能为超声引导下可清晰显示机体肌层及筋膜层回声影像, 还可于超声监视下直观观察到进针情况, 便于及时调整进针深度及角度, 从而减少穿刺次数、调整次数, 调整进针角度, 提高一次性穿刺成功率[13]。 观察组穿刺后腰痛、头痛等并发症率均较对照组低, 提示超声引导下定位技术可有效减少穿刺后并发症, 提高穿刺安全性。 分析原因可能为超声引导下穿刺可避开对血管神经硬脊膜及周边骨质的损伤, 减少出血、神经损伤、头痛等并发症发生风险, 从而提高麻醉安全性[14]。 此外超声引导可动态显示局部麻醉药弥散情况, 利于精准控制麻醉药用良好, 获取稳定麻醉效果, 减少不良反应[15]。

综上所述, 超声下定位与评估在高龄患者腰椎硬膜外穿刺中应用价值较高, 可缩短定位及穿刺时间, 减少穿刺次数, 还可减少穿刺后并发症发生, 值得应用。

本研究并未观察局麻药弥散情况, 后续可以在临床研究中加以验证。