神经阻滞技术在正颌手术的应用进展

吴宇飞, 王沛娟, 刘冰, 薛荣亮

(1西安交通大学第二附属医院麻醉科, 陕西 西安 710004; 2空军军医大学第三附属医院麻醉科, 陕西 西安 710032)

正颌手术被用来矫治牙颌面畸形, 以达到改善面型、咬合和颞下颌关节功能等目的[1-2]。 但手术会损伤面部丰富的感觉神经并产生严重炎症反应, 导致术后剧烈疼痛[3]。 因此, 阿片类药物被频繁使用, 会增加术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的发生率。 多模式超前镇痛已经被证实可以减少围术期阿片类药物的消耗, 改善术后镇痛效果降低PONV发生率。 神经阻滞作为多模式超前镇痛主要内容, 已成功应用于正颌手术。 本文就其阻滞方法及临床效果进行综述。

1 解剖学基础

目前, 应用于正颌手术的神经阻滞包括三叉神经结或其分支阻滞。 三叉神经是最大的脑神经。 由一只小的运动根和一只大的(三部分)感觉根组成。 运动根支配咀嚼肌及其他肌肉的活动。 感觉根支配整个面部的皮肤、颅内和口腔黏膜的感觉, 除了咽部和舌基底部。 二者到达半月神经节之前一起前行。 在半月神经节, 运动根走向后下方, 与感觉根在半月神经节分出的第三支汇合成下颌神经。 感觉根在半月神经节发出的第一支和第二支分别为眼支和上颌神经。 眼支经眶上裂出颅进入眶内。 上颌神经经圆孔出颅。 圆孔位于蝶骨大翼内, 在颅骨的外面, 上颌神经穿过翼腭凹的最上部, 在蝶骨翼板和腭骨之间。 上颌支的感觉神经分布为: (1)皮肤: 面中部、下睑、鼻侧、上唇; (2)黏膜: 鼻咽部、上颌窦、软腭、扁桃体、硬腭; (3)上颌牙齿和牙周组织。 下颌神经经卵圆孔出颅, 下颌神经阻滞的麻醉范围包括同侧下颌骨、牙、舌、口底、下唇、颊及颞区等。 下牙槽神经是下颌神经的最大分支。 行走在翼外肌和舌神经的侧后方, 到翼颌韧带与下颌升支内侧表面之间的翼下颌间隙, 在这里进入下颌孔水平的下颌管。 阻滞下牙槽神经可麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈、黏骨膜和下唇。

2 阻滞方法

2.1 三叉神经阻滞

口外颧骨下入路(超声引导法): Wang等[4]描述了超声引导的翼腭窝三叉神经阻滞方法。 患者侧卧位, 阻滞侧脸颊朝上。 皮肤消毒后, 将无菌超声探头纵向置于颧弓下方、下颌切迹上方、下颌髁突前方。 对颞下颌区域进行超声检查, 分别识别颧骨、翼外肌、翼外板和上颌骨。 并采用彩色多普勒模式识别包括上颌动脉在内的翼腭窝周围血管。 采用平面内进针技术, 穿刺针由外向内, 从后向前进针, 穿过靠近上颌神经的翼外肌, 到达翼腭窝, 此时, 针头位于翼外板前方、翼外肌下方。 负压回抽后, 注入局麻药。 Nader等[5]研究指出, 由于翼腭窝体积很小, 在此处放置2 mL局麻药便可通过圆孔逆向扩散到包含有三叉神经节的美克氏腔内。

2.2 上颌神经阻滞

口外颧骨上入路(解剖定位法): 穿刺点位于额颧角的皮肤投影处, 即颧弓与额突的连接点。 当针尖抵达颧额角骨面时, 调整进针方向, 分别与矢状面和水平面成约60°和10°夹角, 穿过颞下窝, 直至橡皮标记(距针尖50 mm)接近皮肤, 当患者感觉局麻药进入鼻腔或喉咙时, 意味着针尖已经到达翼腭窝后部, 并穿透蝶腭窝与鼻腔相隔的鼻黏膜。 此时退针3～5 mm, 避免鼻腔内注射, 回抽后, 注入局麻药(圆孔附近)[6]。

口外颧骨上入路(超声引导法): 皮肤消毒后, 将线阵超声探头放置于颧弓下方, 水平面倾斜45°。 使其长轴上可见翼腭窝(前部为上颌骨, 后部为蝶骨大翼)。 穿刺点位于颧弓上缘与眶后缘形成的颧额角(避免眶内容物通过眶下隙被刺穿), 穿刺针与皮肤成45°角插入, 直至翼腭窝。 通过观察到局麻药的扩散确认针尖位置[7]。

口外颧骨下入路(解剖定位法): 穿刺点位于颧弓下缘凹陷中点。 在穿刺针上距针尖5 cm处做标记, 垂直皮肤插入, 直到触及翼外板, 退针3～4 mm, 略微向上和向前调整方向以到达翼腭窝, 深度约距离皮肤5 cm。 负压回抽后, 注入局麻药[3]。

2.3 下颌神经阻滞

口外颧骨下入路(解剖定位法): 穿刺点位于颧弓下缘中点。 选用22G长度50 mm穿刺针, 在距针尖45 mm处套一橡皮块作为标记, 垂直皮肤进针, 直到抵达翼外板。 此时, 移动针上橡皮标记使其贴近皮肤表面。 标记与针尖之间的距离约为皮肤与卵圆孔之间的距离。 后退穿刺针至皮下, 以相对于矢状面60°的角度重新进针, 直到标记物触及皮肤, 此时针尖在卵圆孔附近。 负压回抽后, 注入局麻药[8]。

口外颧骨下入路(神经刺激仪引导法): 神经刺激仪设置为每秒2次脉冲(每次脉冲于0.1 ms内提供1.5 mA电流)。 神经刺激仪引导针垂直于皮肤插入乙状窝, 乙状窝是位于冠突和髁突之间颧弓下方的凹陷。 缓慢进针至翼突(20～30 mm), 然后以45°～60°的角度推进。 在深度约40 mm处, 可出现对称有节奏的下颌抬高(咬肌收缩), 证明针尖到达卵圆孔附近的下颌神经。 调整针尖位置以确定在0.5 mA 的脉冲下保持咬肌仍然有节奏收缩。 负压回抽后, 注入局麻药[1]。

口内Gow-Gates技术: Gow-Gates下颌阻滞技术采用口内和口外标志相结合的方法。 患者平卧, 头偏向患侧, 大张口。 注射器针筒位于对侧下颌尖牙或前磨牙区, 并位于麻醉侧耳屏间切迹下缘与双侧口角所形成平面当中(该平面可以通过拇指触及下颌升支前缘、示指置于耳屏间切迹时, 以示指尖作为进针时平面参考)。 进针点位于上颌第二磨牙远中, 相当于该磨牙腭尖高度。 平均进针25 mm后, 触及前外侧髁突颈部骨质(翼外肌附着点下方), 退针1～2 mm, 仔细回抽后, 注入局麻药物。 为使局麻药尽快扩散, 注药后保持张口60～90 s[9]。

2.4 下牙槽神经阻滞

与传统拔牙采用下牙槽阻滞方法一致。 患者大张口, 将注射器放在对侧下颌前磨牙区, 与中线成45°角。 进针点为颊脂垫尖端即翼下颌皱襞中点外侧3～4 mm, 下颌磨牙牙合平面上1 cm。 进针深度为2.0～2.5 cm。 负压回抽后, 注入局麻药。

3 手术种类

不同手术方式可采用神经阻滞方法。 双颌手术: (1)三叉神经阻滞; (2)上颌神经联合下颌神经阻滞; (3)上颌神经联合下牙槽神经阻滞。 上颌LefortⅠ型截骨术: 上颌神经阻滞。 双侧下颌升支矢状劈开截骨术: (1)下颌神经阻滞; (2)下牙槽神经阻滞。

4 局麻药物用量

应用于正颌手术的不同神经阻滞方法所使用局麻药种类、剂量及浓度(表1)。

表1 不同神经阻滞方法所使用局麻药

5 临床效果

神经阻滞应用于正颌手术的临床效果分析包括以下方面。 术中: (1)术中用药(麻醉用药及降压药物尼卡地平); (2)术中出血量; (3)术中下牙槽神经的可视性。 术后: (1)术后疼痛及术后镇痛药物; (2)术后PONV发生率及止吐药物; (3)术中生理应激反应的抑制作用。

5.1 双颌手术

Wang等[4]研究发现, 双颌手术前采用5 mL 0.25%罗哌卡因行超声引导下翼腭窝双侧三叉神经阻滞, 可以减轻患者术后6 h和12 h视觉模拟疼痛评分(VAS评分), 患者对术后疼痛管理满意度更高。 且可降低术中阿片类药物及尼卡地平用量。

Noma等[10]研究发现, 双颌手术麻醉诱导前, 镇静下采用4 mL 0.25%布比卡因分别行双侧圆孔上颌神经阻滞(口外颧骨上入路)及卵圆孔下颌神经阻滞(口外颧骨下入路), 可以降低术中用于控制性降压的三磷酸腺苷剂量, 且很好的抑制了应激反应, 表现为血流动力学指标心率及血压更稳定, 血浆去甲肾上腺素浓度无明显变化。

Chen等[11]研究发现, 双颌手术麻醉诱导后手术前采用5 mL 0.50%左旋布比卡因分别于口外行双侧上颌神经阻滞及口内行双侧下牙槽神经阻滞, 可以降低术中七氟醚、芬太尼及尼卡地平剂量, 且降低了出血量。

Shetty等[3]采用0.25%布比卡因5 mL口外颧骨下入路阻滞三叉神经的上颌支和下颌支, 可以降低患者术后48 h疼痛及术后不适, 止痛药用量也明显较低。 但手术时间及出血量无差异。

5.2 双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO)

Vetter等[12]对拟行BSSRO患者, 于手术开始前采用3 mL罗哌卡因行口内下牙槽神经阻滞, 可以显著降低术后24 h内患者VAS疼痛评分及阿片类镇痛药物吗啡的消耗。 且术后24 h内PONV发生率降低, 但止吐药的使用率没有差异。

Espitalier等[1]于全麻前采用0.50%罗哌卡因5 mL 行神经刺激仪引导的口外颧骨下入路下颌神经阻滞, 可以提高下牙槽神经的可视性, 且缩短截骨时间, 降低术中瑞芬太尼的用量。 此外麻醉恢复室内的疼痛评分及吗啡需求量更低。

Bohluli等[9]研究发现, 于麻醉诱导后采用利多卡因1.8 mL行Gow-Gates下牙槽神经阻滞, 可以降低术中三叉神经—心脏反射发生率。

Raj等[13]于拔管前在手术部位用0.50%罗哌卡因行口内双侧下牙槽神经阻滞, 对于术后疼痛控制仍然有效, 且可以通过局麻药中添加的血管收缩剂的作用减少术后出血。

Bertuit等[2]对拟行BSSRO患者, 于全麻前采用0.75%罗哌卡因5 mL行神经刺激仪引导的口外颧骨下入路下颌神经阻滞, 对于联合上颌骨lefortⅠ型截骨术患者, 同时给予双侧上颌神经阻滞, 可以降低术后吗啡消耗量及严重疼痛(NRS评分>6分)的发生率。 且术中瑞芬太尼用量显著降低。 但是术中出血量及术后PONV发生率无明显差异。

Nagatsuka等[14]于手术开始前采用1%利多卡因进行双侧下牙槽神经阻滞联合双氯芬酸及布托啡诺行多模式超前镇痛, 2组间术后疼痛强度和术后镇痛药需求没有差异。 但术中七氟醚剂量及心率、血压均值明显降低。

Lancker等[15]研究发现, 于麻醉诱导后采用2.0% 利多卡因2 mL行口内下颌神经阻滞, 并不能为术后提供更好的镇痛效果, 虽然降低了术中阿片类药物用量, 但没有明显减少阿片类药物相关的PONV副作用。 且2组手术时间无明显差异。

Mamiya等[16]麻醉诱导后利用0.50%的布比卡因4 mL行卵圆孔下颌神经阻滞, 可以减弱术中应激反应, 表现为阻滞组血浆去甲肾上腺素水平, 心率及血压都比非阻滞组低, 且所需七氟醚剂量更低。

Kumar等[17]研究发现, 手术结束后缝皮前采用0.50%布比卡因2 mL行下牙槽神经(1.8 mL)和颊神经(0.2 mL)阻滞, 术后24 h疼痛评分及需要抢救性镇痛的患者数量均无明显差异, 且患者满意度评分也无差异。

5.3 上颌LefortⅠ型截骨术

Bouzinac等[7]麻醉诱导后手术前对上颌骨截骨术患者采用0.20%罗哌卡因5 mL行超声引导下口外颧骨上入路上颌神经阻滞, 可有效用于此类患者术后24 h的镇痛。

6 结语

研究表明, 区域阻滞应用于正颌手术患者, 可以降低术中用药剂量(包括麻醉用药及控制性降压药), 降低患者术中生理应激反应, 增加下牙槽神经的可视性。 但是对于术中出血量, 术后疼痛及镇痛药用量, 术后PONV及止吐药用量, 目前的研究结论并不一致。 可能原因包括, 相关研究数量有限, 阻滞方式多样化, 阻滞用药容积、浓度、添加佐剂类型及浓度不统一, 术中麻醉所采用镇静镇痛药物不同, 术后预防性或治疗性镇痛及止吐药物不同。 仍需进一步开展更高质量的大样本多中心随机对照研究。