盆底超声评估女性盆底功能障碍性疾病的研究进展

徐琛琛

天津市和平区妇产科医院 （天津 300041）

李萍萍等[1]的研究指出，健康女性中盆底支撑系统可以将盆底功能加以维持，并且肛提肌可以发挥支撑的效用，盆膈裂孔位于盆底肌中间，主要是由耻骨及肛提肌构成，是女性盆底最薄弱的部位。若女性长期便秘、慢性咳嗽，或者进行妇科手术等均会导致盆底结构受损，进而引发盆底功能障碍性疾病。临床上使用的盆底影像学检查方法较多，有计算机体层摄影、磁共振成像、会阴盆底超声等，其中会阴盆底超声检查法具有无辐射、操作简便、费用低廉及实时动态的优点，是当前最适用的检查女性盆底疾病的诊断方式[2]。本文就盆底超声在女性盆底疾病、盆底解剖结构中的诊断效果展开综述。

1 女性盆底解剖结构

随着人口老龄化社会的形成，盆腔器官脱垂等疾病的发病率不断提高，严重影响了中老年女性的生命质量。据不完全统计显示，有50%以上的女性有盆底功能障碍及尿失禁史，且年龄多为50～65岁，绝大部分的女性患者为压力性尿失禁，发病率约为40%[3]。

女性骨盆以耻骨联合上缘为界限，可分为小骨盆及大骨盆，小骨盆中有肛提肌、闭孔内肌，包含了前、中、后3个部分，前部为尿道、膀胱、阴道前壁，中部为子宫、宫颈、阴道顶部，两侧由卵巢及输卵管组成，后部为子宫直肠陷窝及阴道后壁等；大骨盆中包含了肠道、升降结肠、小肠、后方的髂腰肌等。若盆腔肌肉功能正常，则盆腔内的各器官在肛提肌板之上，各器官的功能均正常。

2 女性盆底结构功能障碍解剖学

前盆底功能障碍主要是指阴道前壁膨出，合并或未合并膀胱及尿道的膨出，阴道前壁松弛发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的近端，也被称为后膀胱膨出。临床实践显示，通常两种类型的膨出同时发生，前膀胱膨出一般会引发压力性尿失禁，后膀胱膨出一般为真性膀胱膨出，并不会引发压力性尿失禁疾病，当患者伴有重度膀胱膨出情况时，则发生排尿困难，掩盖压力性尿失禁的症状[4]。因此，在对患者进行治疗时，应该积极进行诊断，判定膨出的器官，以便于对症治疗。中盆底功能障碍的患者可表现为盆腔器官膨出性疾病，与阴道或子宫穹窿脱垂、肠膨出等的发生有直接关系。后盆腔结构障碍的患者可表现为会阴体组织缺陷及直肠膨出[5]。

当前临床上对盆底结构的认知有3种说法，即“吊床假说”理论、“三腔室系统”理论及“三个水平”[6]。“吊床假说”理论认为女性尿道是在盆腔内筋膜及阴道前壁间的支持结构，也就是在“吊床”上，该部位的结构稳定性与侧方连接的肛提肌及盆腔筋膜腱弓有直接关系，当“吊床”结构被损坏后，会导致压力性尿失禁疾病的发生[7]。“三个水平”是将盆底的支持结构分为了三个水平，第一水平由主韧带-骶韧带复合体组成，属于顶端支持；第二水平由肛提肌群-直肠阴道筋膜构成，属于水平支持，主要对肛提肌群起支撑效用，若该部位的功能及结构受损，则被认为是导致女性盆底功能障碍的主要因素；第三水平由括约肌及会阴体构成，属于远端支持。

郑贺和李建英[8]的研究对比了盆底障碍性疾病患者治疗前、后的盆膈裂孔形态变化情况，发现患者在治疗前直肠肌两侧向外弯曲，且弯曲程度不对称，在超声检查中有回声连续中断的情况出现，在盆裂孔中有单侧膨出的现象发生；观察患者的耻骨收缩水平，发现有降低的现象，会导致尿道内部的压力减小，从而出现内部盆腔变形的情况。

3 盆底超声技术的应用

临床上一般应用二维会阴超声及三维会阴超声进行检查，应用二维超声在患者静息状态下评估前盆腔，协助患者取平卧位，评估内容包括膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（即标准值超过5 mm）、膀胱残余量、膀胱-耻骨联合距离，在患者Valsalva 动作及静息状态下评估膀胱颈位置、移动度等，判定其下降情况，若为25 mm 则认为运动过大[9]。另外，在患者Valsalva 动作下检查近端尿道的旋转情况，膨出膀胱的最下端与耻骨联合的下降程度。三维超声有双向的电子传感器，能够测量尿道复合体（即尿道长度、宽度、厚度、叶状肌厚度、体积）、尿道血管空间的分布[10]。

3.1 经会阴二维盆底超声

二维盆底超声的应用自20世纪80年代首次被提出，随着技术的不断发展，延伸出了较多的诊断方法，如经阴道超声检查、经肛管超声检查、经腹超声检查及经会阴超声（transprineal ultrasonography， TPUS）检查。其中TPUS 检查是诊断盆底功能障碍常用的方法，常用的切面是正中矢状切面，解剖结构包含了耻骨联合后间隙、耻骨联合、膀胱、阴道、直肠等，需在Valsalva 动作及静息状态下对盆底的3个腔室位置变化进行评估；另一个较为重要的切面是肛管的横切面，其可以对肛门括约肌及肛提肌做出详细的观察，在Valsalva 动作及静息状态下对其功能的完整性进行观察。患者若为前盆腔疾病，则主要的临床表现为压力性尿失禁及阴道前壁的膨出[11]。在进行正中矢状切面观察时，将耻骨联合后下缘作为参考点，在Valsalva 动作下以及静息状态下，观察尿道内口漏斗化情况，并测量膀胱后脚、膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱残余尿、逼尿肌厚度等[12]。

3.2 经会阴三维盆底容积超声

通过二维超声可以对患者的盆底功能及盆底结构的变化进行观察，但是二维超声只能够获得空间二维图像，不能对盆底的冠状平面情况进行获取，也不能对各脏器关系的影响进行详细分析。通过三维超声可较好地补充二维超声的缺点，较为清晰地显示LH 轴平面（由两侧肛提肌、耻骨支围成的LH 平面），对裂孔内脏结构及肛提肌形态结构进行观察[13]。

褚莉莉等[14]的研究纳入了3组研究对象，分别为自然分娩、剖宫产及未受孕女性，对其先使用二维超声进行诊断，再使用三维超声进行诊断，结果发现在Valsalva 动作下，自然分娩组的尿道漏斗及直肠膨出发生率均高于剖宫产组及未受孕组。通过二维、三维超声能将盆底结构、器官进行清晰地显示，并可以较好地辨认人体软组织，因此也可以评估阴道、尿道、直肠、肛管及肛提肌等结构的变化情况，进而对其功能、形态进行评价，继而对盆底障碍情况进行分析[15]。三维超声可以像磁共振及CT 一样实施断层扫描，具有较高的诊断准确度，是诊断盆底障碍性疾病重要的辅助工具。

4 盆底功能障碍性疾病超声诊治

4.1 尿失禁

尿失禁是指客观上已经被证实的不自主尿液流出，常见的疾病类型有张力性尿失禁及压力性尿失禁。通过超声可以对膀胱后角、尿道漏斗及尿道移动度、膀胱壁后度进行详细测量，继而为诊断压力性尿失禁提供重要信息。尿道移动度尤其是中尿道移动度可以为诊断压力性尿失禁、尿动力学压力性尿失禁提供诊断意见。尿道移动度的评价明显优于咳嗽试验等[16]。孙惠等[17]在早期压力性尿失禁的诊断中应用了盆底超声法进行检测，结果显示患者的尿道膀胱后角、膀胱三角区、近端尿道角等均高于健康女性，且研究中认为压力性尿失禁的形成主要与生育过程中对盆底组织等造成的损伤有关。生育会引发膀胱颈及近端尿道下移，继而使得尿道黏膜封闭功能减退及盆底肌肉、括约肌功能下降，导致支配控尿组织结构的神经系统功能发生障碍，继而导致尿失禁[18]。

4.2 盆腔脏器脱垂

张洁和陈莉[19]的研究指出盆腔脏器脱垂是人类第3类疾病，该疾病的发生是由于盆底肌肉、盆底筋膜等支持组织薄弱及损伤导致，且绝经后的女性发病率明显增加。通过对比可发现，盆腔脏器脱出患者的张力期及缩肛期宫颈移动度、缩肛期直肠壶腹部移动相比于健康女性有差异。通过超声检查可以发现，盆腔脏器脱出的女性已有明显的盆底支持功能下降情况，进而降低了腹内压力，不能给器官及盆底组织提供足够的支持力。膀胱膨出的患者通过检查显示膀胱的后壁膨出且下移超出了膀胱颈的位置，严重时与耻骨联合呈同一水平。膀胱脱垂则显示膀胱颈下移明显，膀胱后壁位于其上方，因此用膀胱颈的移动度只能对尿道下移的情况进行评估，而不能对膀胱膨出情况进行评估。POP-Q 系统将处女膜水平线作为了评估的参考点，当患者发生Ⅱ度脱垂，则评估的参数与Ⅰ度相差有1 cm，故而可认为该评估系统与盆腔脏器脱垂有正比例相关性，且重复性好，既简单又直观，能够对其进行准确的诊断[20]。