李瑞玉教授应用旋覆代赭汤临床经验

贾英民，高晓冉，苗 伟，李瑞玉

(1. 北京中医医院顺义医院，北京 101300；2. 邢台医学高等专科学校第二附属医院中西医结合研究所/河北省中医药防治糖尿病耳聋重点研究室，河北 邢台 054000；3. 滦平县中医院，河北 滦平 068250)

旋覆代赭汤为胃虚痰阻气逆的常用方，出自汉代张仲景中医经典名著《伤寒论》，首见于辨太阳病脉证并治下篇中第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，洗半夏半升，大枣十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。方中旋覆花下气消痰、降逆止噫，代赭石重镇胃中冲逆之气，两药协同，镇逆降气、消痰和胃力强，为方中主药；半夏、生姜化痰消痞，降逆和胃，助主药降逆止呕；人参、炙甘草、大枣健脾益胃、扶正祛邪,防重镇燥散伤胃；炙甘草调和诸药，兼使药之用。诸药合用，下气降逆不伤正，化痰和中不留邪，共奏降逆化痰、益胃和中之功效，为治胃虚痰阻、气逆不降常用方[1-2]。李瑞玉教授认为只要具备本方针对的病机，即使病症不对，也可在临床上应用，现举例如下。

1 眩 晕

患者，男，49岁，工人，2019年4月5日就诊。

主诉头晕伴血尿1 d。2019年4月5日早晨出现头目晕眩，视物旋转，痰多，乏力心悸，腹胀不适，口干口苦，时有呕恶，心烦，纳呆，发现小便发红，呈洗肉水样，无尿频、尿急及尿痛，无腰痛及发热，大便调，舌质淡红、苔黄微腻，脉弦滑数。血压166/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；尿检：尿隐血()，尿蛋白(+)；生化检查提示血肌酐140 μmol/L；泌尿系超声未见异常。既往饮酒及吸烟史多年，否认有高血压及糖尿病。诊断为眩晕。证属痰湿中阻，肝风上扰。治以降逆和胃，平肝熄风。用旋覆代赭汤合小柴胡汤加减。处方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、党参15 g、半夏12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芩12 g、柴胡15 g、枳壳10 g、竹茹15 g、石决明20 g、生姜3片、大枣4枚、炙甘草6 g。每天1剂，分2次口服，共7剂。

4月12日二诊：自觉头目晕眩、视物旋转症状较前改善，口苦、呕恶基本消失，仍有口干，腹胀不适，小便呈淡黄色，舌质淡、苔白微腻，脉弦滑。未应用西药降压，测血压141/95 mmHg，继续嘱其调畅情志，并调整处方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、党参15 g、半夏12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芩12 g、柴胡15 g、枳壳10 g、竹茹15 g、石决明20 g、厚朴15 g 、炙甘草6 g。上方继服14剂。

4月26日三诊：患者精神好转，自觉头目晕眩、视物旋转症状较基本消失，食欲改善，未有呕吐，自诉夜间睡眠不佳，多梦，腹胀，小便淡黄，大便稀，舌质淡苔白，脉弦滑。血压136/85 mmHg；尿检：尿隐血(+)；复查血肌酐94 μmol/L。调整处方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、半夏12 g、党参15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芩12 g、桂枝10 g、枳壳15 g、厚朴15 g、龙骨25 g、牡蛎25 g、炙甘草6 g。上方继服14剂后随访3个月，未再有眩晕。

[按] 《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，此患者素体阳盛，又饮食不节，伤于脾胃，聚湿生痰，而致痰湿中阻，肝风上扰。《丹溪心法·头眩》曰“头眩，痰加气虚并火，治痰为主……无痰不作眩”，证见头目晕眩，痰多腹胀，时有呕恶，符合痰湿中阻、肝风上扰表现，现代医学诊断为高血压。治以降逆化痰、平肝熄风，以旋覆代赭汤加减，重用代赭石，苦寒质重，能平肝潜阳，清降肝火。脾胃是三焦枢纽之处，气机升降、水湿运化全在于此，采用党参、炒白术、茯苓、半夏、枳壳、厚朴等健脾祛湿、调畅气机，龙骨、牡蛎与赭石相配伍，质重潜阳安神志，治疗肝阳上亢的头痛眩晕、耳鸣目胀诸症。临床体会是肝气上逆或肝阳上亢伴有痰气互结的患者，可应用旋覆代赭汤加减应用，体现了师古而不泥，继承而创新的治学精神。

2 梅核气

患者，女，55岁，会计，2019年10月9日就诊。

主诉咽部异物感3年余，加重1周。患者平素情志不遂，脾气大，3年余前无明显诱因出现咽中如有异物梗阻，如痰状，咳不出咽不下，多次就诊于中、西医，喉镜检查已除外咽部的器质性病变，应用理气化痰之品，诸如逍遥、四逆散之类效果不满意，咽部梗阻时轻时重，未能完全缓解。1周前咽部异物感加重，遂来就诊。曾有慢性肾炎、高血压病史。查血压135/77 mmHg。再次请耳鼻喉科行喉镜检查未见肿物。自诉：咽部异物感，如有痰在喉部，胸满不舒，呃逆频频，偶有气喘，活动后加重，腰痛绵绵，喜温喜按，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微腻，脉弦滑。诊断：梅核气。证属痰气互结，肺失宣降，痰气结于咽喉。治拟宣肺降逆，化痰开结。选方用半夏厚朴汤加减：半夏12 g、厚朴15 g、陈皮12 g、生姜12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、炒苏子15 g、白芍20 g、僵蚕15 g、瓜蒌皮20 g、杏仁12 g、杜仲15 g、炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

10月18日二诊：自诉咽部异物感好转不明显，仍有痰在喉部，呃逆，气喘较前加重，活动后更甚，腰痛改善，腹胀，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微腻，脉弦滑数。查心电图提示窦性心律，血压129/73 mmHg。治拟降逆，化痰、开结，宣肺平喘，方用旋覆代赭汤加减：旋覆花15 g(包)、代赭石6 g、党参15 g、半夏12 g、生白术15 g、茯苓15 g、玄参15 g、僵蚕15 g、瓜蒌皮20 g、麻黄12 g、杏仁12 g、厚朴15 g、生姜12 g、炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分2次温服。

11月1日三诊：患者精神较前改善，自诉咽部从未有过的舒服，异物感好转，喉部的痰自觉变小，吞咽不适感大减，呃逆基本消失，气喘较前加重，活动后更甚，腰痛改善，腹胀，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微腻，脉弦滑数。查心电图提示窦性心律，血压123/75 mmHg。治以降逆、化痰、开结，宣肺平喘，方用旋覆代赭汤加减：旋覆花15 g(包)、代赭石12 g、党参15 g、半夏12 g、生白术15 g、茯苓15 g、玄参15 g、浙贝母12 g、瓜蒌皮20 g、麻黄12 g、杏仁12 g、厚朴15 g、生姜12 g、炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分2次温服，症状明显改善，守方继续应用2周。2个月后电话随访，诉咽部异物感几乎消失，心情大好。

[按] 梅核气是以咽喉中有异物感，咳吐不出，吞之不下，状如梅核阻于咽喉，但不影响进食为主要临床表现。《金匮要略·妇人杂病脉症并治》说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”即为此病，为常见的非器质性疾病。梅核气现代研究相当于西医的咽异感症。《诸病源候论》说“此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚”。多因饮食不节，损伤脾胃，情志不遂，肝失条达，引起痰气互结咽喉、肺胃宣降失司。此患者应用半夏厚朴汤加减治疗效果不佳，再次辨证，抓住胃虚痰阻气逆，气机升降失调病机，换化痰降逆力更强的旋覆代赭汤加减，同时加入玄参、浙贝母、瓜蒌皮、麻黄等，起到软坚、化痰、宣肺的作用，解决痰气互结日久引起的异物感，收到良好疗效。临床体会是明辨人体气机的升降失司及药物的升降浮沉，遣方用药具有针对性。

3 糖尿病胃痞满

患者，女，67岁，农民，2019年6月28日就诊。

主诉血糖升高8年，腹胀痞满1个月余。12年前诊断诊断为糖尿病，现应用口服降糖药物控制血糖，效果不佳，2年前应用生物合成人胰岛素8 IU三餐前治疗，血糖控制不佳。平素有抽烟，少量饮酒。近1个月来自觉腹胀不适，脘腹痞满，噫气不止，恶心呕吐，身倦乏力，少气懒言，口干口苦，痰多，睡眠差，小便泡沫多，大便不调，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。既往有高血压，应用硝苯地平控释片治疗，血压130/85 mmHg左右。实验室检查：尿常规尿蛋白(+)；空腹血糖7.9 mmol/L，血肌酐122 μmol/L；消化超声提示脂肪肝，余无异常；电子胃镜报告：浅表性胃炎，轻度反流性食管炎。证属痰浊内阻，气逆不降。治宜降逆化痰消痞。方选半夏泻心汤加减：清半夏15 g、黄芩12 g、黄连12 g、党参15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、厚朴15 g、陈皮12 g、生姜5片、大枣3枚、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分2次口服。

7月5日二诊：自觉腹胀、脘腹痞满稍改善，仍有噫气，食欲差，胃中饱胀感，身倦乏力，少气懒言，痰多，睡眠差，小便泡沫多，大便偏干，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。治宜降逆消痞。方用旋覆代赭汤加减：旋覆花15 g(包)、代赭石5 g、清半夏15 g、黄芩12 g、太子参15 g、炒苍白术各15 g、茯苓15 g、丁香8 g、厚朴15 g、陈皮12 g、炙甘草6 g、生姜5片、大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎分2次口服。

7月26日三诊：自觉腹胀、脘腹痞满大减，噫气消失，食欲改善，胃中饱胀感，身倦乏力、少气懒言改善，睡眠可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。自诉应用中药后空腹血糖控制在6.4 mmol/L。继续原方再进14剂，2个月复诊未再复发。

[按] 《伤寒论》曰“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。《医学传心录》说：“痞满者，非痞块之痞，乃胸中痞闷而不舒畅也，以致积湿成痰，留于中脘，而感痞闷也。”本病例表现为胃痞满，结合病史，符合糖尿病胃轻瘫诊断，是由糖尿病引起胃排空延缓而导致。《伤寒论》首提“痞”的概念，并结合正虚邪陷、升降失调，制定寒温并用、辛开苦降的治疗大法。此患者属本虚标实，根据仲景的治疗大法，重在降逆化痰，调节升降，在旋覆代赭汤的基础上与半夏泻心汤合方加减思路，体现理论与实践灵活结合的具体应用。旋覆花、代赭石配合，苦辛通降，寒温并用，而理气降逆；半夏、生姜涤痰消痞；人参、甘草益气补中，黄芩清热。现代研究显示，黄芩有抗炎、抗变态反应及缓解肠管痉挛作用。临床体会重视先天脾胃功能，重剂量的代赭石有碍脾胃运化，不易使痰气消除，小剂量赭石符合经方原意，日后临床再进一步体会。

4 尿毒症呕吐

患者，女，63岁，农民，2020年4月10日就诊。

主诉尿检异常20余年，血肌酐升高6年，呕吐1周。20年前体检发现尿中有白蛋白及红细胞，未引起重视，也未行肾脏穿刺活检。6年前出现血压升高，血压180/100 mmHg，伴血肌酐升高，当时血肌酐146 μmol/L。1年前因全身皮肤瘙痒，在门诊检测提示血肌酐436 μmol/L，尿素氮18 mmol/L，血红蛋白92 g/L，全天尿量2 000 mL，规律给予纠正贫血、降压、保肾等对症治疗。1周前无诱因出现恶心呕吐，为胃内容物，食欲不佳，皮肤瘙痒，夜间为重，乏力气短。查体：慢性病容，轻度贫血貌，双下肢轻度指凹性水肿，小便可，遂到门诊就诊。刻下症见：腹胀便秘，噫气反酸，纳呆呕吐，夜间皮肤瘙痒，乏力心悸，口干口黏，四肢微畏寒，手心烦热，眠差，小便泡沫多，大便2 d一行，便干，舌质淡胖，苔薄白腻，脉沉滑数。诊断为慢性肾功能不全、慢性肾小球肾炎、高血压病3级。现应用尿毒清颗粒、百令胶囊及硝苯地平控释片等治疗，肾功能缓慢改善。既往否认有糖尿病病史。血压150/90 mmHg；实验室检查：尿常规尿蛋白()，隐血()，空腹血糖5.9 mmol/L，血肌酐501 μmol/L，尿素氮25 mmol/L，尿酸623 μmol/L，血钾4.35 mmol/L；肾脏超声提示双肾萎缩。证属湿阻气机，气逆不降。治宜化湿止呕，降逆排毒。常规控制血压，同时给予非布司他控制尿酸治疗。中医给予旋覆代赭汤合小承气汤加减：旋覆花12 g(包)、代赭石15 g、清半夏15 g、黄芩12 g、党参15 g、苍术25 g、茯苓20 g、厚朴15 g、枳实15 g、酒大黄8 g，炙甘草6 g、生姜5片。7剂，每日1剂，水煎分4次口服。

4月17日二诊：患者自觉恶心改善，未再呕吐，腹胀基本消失，仍有噫气，纳差，口干，畏寒怕冷，身倦乏力，眠差，小便泡沫多，大便2～3次/d，舌质淡滑，苔白微腻，脉沉滑。复查生化：空腹血糖5.9 mmol/L，血肌酐476 μmol/L，尿素氮20 mmol/L，尿酸562 μmol/L，血红蛋白89 g/L。加促红细胞生成素1万IU皮下注射，1次/周。治宜化湿降逆排毒。方用旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤加减：旋覆花12 g(包)、代赭石12 g、清半夏15 g、竹茹15 g、党参20 g、苍术20 g、茯神30 g、砂仁6 g，陈皮10 g、干姜10 g、厚朴15 g、酒大黄5 g，炙甘草8 g。14剂，每日1剂，水煎分3次口服。

5月3日三诊：患者自觉未再出现恶心呕吐，腹胀基本消失，食欲尚可，口干、乏力、眠差症状均改善，自觉腰酸气短，怕冷，双下肢脚踝部仍有水肿，小便泡沫多，大便2次/d，稀便，舌质淡白，苔白滑，脉沉细。复查生化：血肌酐427μmol/L，尿素氮16 mmol/L，尿酸528 μmol/L，血红蛋白96 g/L，血钾4.6 mmol/L。治宜温阳化湿排毒。用方调整为五苓散加减善后，中药方剂根据辨证及时调整。患者1个月后复查血肌酐430 μmol/L，未再呕吐。

[按] 慢性肾脏病引起的胃肠道反应临床很常见，与肾功能下降引起的血肌酐升高有关。中医学无肾衰竭及尿毒症的概念，属于“水肿”“关格”等范畴，《伤寒论》曰“关则不得小便，格则吐逆”，符合临床表现。多由正气不足，脾肾脏腑衰弱而致阳不化水，水湿潴留，而水肿尿少，浊邪壅塞三焦，清阳不升，浊邪不降反上泛，而恶心呕吐。呕吐最早见于《内经》，为胃气上逆引起的保护性反射。《金匮要略·呕吐哕下利病脉症治》中说：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”“哕逆着，橘皮竹茹汤主之。”为临床辨证论治提供了思路。本病的病位在脾肾，基本病机是本虚标实。该患者以标实为主，急则治其标，以降浊止呕、化湿排毒为主。结合李瑞玉教授经验，认为通腑降浊，以治疗呕吐之标，选旋覆代赭汤和小承气汤加减。经治疗后患者呕吐症状缓解，大便次数增加，提示治疗有效。旋覆花、赭石涤痰降逆，补中降浊；半夏、生姜均有降逆和胃的作用，被誉为止呕的圣药，以上药物联用可获止呕吐效果；厚朴、枳实、酒大黄通腑降浊排毒。现代研究提示大黄中提取的蒽醌类衍生物，包括大黄素、大黄酸等均能延缓慢性肾功能不全的进展。复诊诸症改善，但是仍有嗳气纳呆症状，考虑为脾胃虚弱，运化无力所致，给予旋覆代赭汤和橘皮竹茹汤加减，以砂仁、竹茹、陈皮健脾理气，同时去掉黄芩，减少大黄用量，使其泻下作用减弱，经治疗患者呕吐症状消失。该病例治疗中的体会是经方在治疗复杂的病症时要抓主症，确定方药。本例患者虽经中医治疗症状明显改善，但西医已经诊断为慢性肾脏病5期，从长期来看是需要进一步肾替代治疗。

5 讨 论

旋覆代赭汤属泻心汤类方，主治胃虚痰阻气逆之噫气、心下痞证。本文以“异病同治”方式讨论旋覆代赭汤对不同病症的临床应用体会。

旋覆代赭汤以旋覆花下气消痰，降逆止呃为君药，《本草逢源》中说：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也，其功在于开结下气，行水消痰。”代赭石苦寒质重，善镇冲逆，又平肝潜阳，助旋覆花降逆止呃为臣药。两药配合，一苦一辛，一通一降，寒温并用，镇逆行水，消痰通脉，为理气降逆的良药[1]。半夏辛温，燥湿化痰，生姜辛温而散，涤痰而消心下痞硬；人参、甘草益气补中以疗胃虚，甘草、大枣又能调和诸药，共为佐药。

《伤寒论》中旋覆代赭汤用于伤寒发汗，吐下后邪气已解，中气受伤所致的心下痞硬，噫气不除症；但临床上已经对其治疗范围有了很多延伸，只要证属痰邪堵塞于胃导致气机升降失常，出现痰气痞逆症候便可应用。如眩晕，《素问·至真要大论篇》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《丹溪心法》说：“无痰不作眩。”《景岳全书》认为“无虚不作眩”。中医辨证有多种证型，风、痰、虚相关证型最多见。现代报道治疗眩晕多用镇肝熄风潜阳为主，以半夏、白术、天麻之类及针刺等，多从痰、虚论治[3-4]。本例眩晕案证重在调理脾胃气机，因脾胃为气机升降出入之枢纽，选用旋覆代赭汤降逆祛邪之中兼有补益作用，促使脾胃运化以利气机升降，达到降逆和中的效果。配伍上针对临床表现予以加减，标本兼治。如肝阳上亢加石决明、龙骨、牡蛎；气滞加枳壳；湿气重加厚朴、苍术等。

历代医家认为梅核气为七情久郁、忧愁思虑等情志病因产生，如《万病回春·梅核气》说：“梅核为病，大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。唯妇人女子患此最多。”可见“肝郁气结”为其基础病因，治宜开郁顺气，化痰散结。治疗选方以四七汤、大七气汤及半夏厚朴汤等方剂为主。笔者选用旋覆代赭汤治疗胃虚痰阻气逆的梅核气效果满意。有学者认为梅核气基本病机在于气机失调，与脾失健运，聚湿生痰，痰气交阻于咽喉有关，“梅核气责于肝，但不拘泥于肝，与肺脾肾关系密切，且非半夏厚朴汤一方专用，临床忌先入为主”，主张从肺脾肾论治[5-6]，具有实践价值。

旋覆代赭汤现代实验研究证实其可能通过抗炎、促进胃动力、保护食管黏膜、镇吐等作用来治疗相关疾病，对胆汁反流性胃炎、顽固性呃逆、恶性肿瘤化疗后毒副反应、糖尿病胃轻瘫、慢性咽炎、梅尼埃综合征等内伤杂病亦多有效[7-8]。如糖尿病导致的痞满，一般认为与胃肠道激素分泌失常、自主神经及微循环病变相关。现代普遍认为从“脾主运化”论治，糖尿病痞满以脾气虚弱、胃失和降为基本病机，多用香砂六君子汤、麦门冬汤等治疗[9]。笔者认为糖尿病呕吐、痞满一证属于胃虚痰阻气滞者，可予旋覆代赭汤加减应用，效果更满意。

尿毒症属中医学“关格”“水肿”“隆闭”等范畴，其根本病机是脾肾阴阳衰败,水毒湿浊潴留。尿毒症引起的呕吐最常见，且比较顽固。名老中医黄文政教授曾应用大剂量伏龙肝合二陈汤来治疗尿毒症呕吐或妊娠呕吐，每获奇效[10]。中医药临床还用中医药外治法，如中药保留灌肠等，对缓解尿毒症呕吐有一定疗效。实验研究也证实旋复代赭汤加味在治疗顽固性呕吐方面疗效显著[11]。笔者采用降逆泄浊法，应用旋覆代赭汤加厚朴、枳实、酒大黄等，一方面降逆止呕，一方面排毒泄浊，对尿毒症引起的呕吐有明显缓解作用，延伸了旋覆代赭汤的应用范围。

旋覆代赭汤的整体研究主要集中在反流性食管炎(RE)方面，研究证实其可明显降低RE大鼠食管组织线粒体UCP2的表达量，也降低食管组织AMPK含量，促进线粒体能量三磷酸腺苷(ATP)的生成代谢，增加线粒体数量，减轻线粒体结构及食管黏膜损伤，达到治疗RE的目的[12-13]。另外旋覆花中的绿原酸能显著增加小鼠和大鼠消化道的蠕动，提高平滑肌张力；代赭石体重而沉降，善镇冲逆，其中所含的镁离子可在肠道内形成一定的渗透压，使肠道内保持大量水分，也可达到刺激消化道蠕动的效果，从而促进消化；代赭石主要成分为三氧化二铁，含铁量占40%～60%，服用后能收敛胃肠壁，保护胃黏膜，动物实验证实有明显的促进兔肠蠕动功能[14]。

近代张锡纯先生在精研旋覆代赭汤的基础上创制了不少临床行之有效的名方，如镇逆汤、镇肝熄风汤、镇逆承气汤等，其认为代赭石“能生血兼能凉血、而其质重坠，又善镇逆气、降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当能见奇效”。这些独到的认识仍具有临床指导意义[15]。关于代赭石的用量，刘渡舟教授曾指出：方中代赭石虽重镇降逆，却用量较轻，而重用生姜，其原因“勿使药力作用于隔脘之间，不求其速降为制方之旨”[2]，并应用于临床实践。但有学者认为代赭石可以临证酌情重用，有用至30 g收佳效者，且亦煅用[14]。

王成宝[16]提出临床应用旋覆代赭汤“病因不拘于外感”、“用药剂量不拘于原方剂量和比例”、“病证范围不仅限于脾胃，药味随证变化”，确实如此。笔者认为经方应用应注重“方证对应”，有是证便用是方，突出辨证论治的观念。另外旋覆花、代赭石、清半夏、人参(党参)应作为旋覆代赭汤的核心药物，针对胃虚痰阻、气逆不降引起不同的临床表现，随症加减，以提高临床疗效。

笔者通过第五批河北省老中医药专家学术经验继承项目师承李瑞玉教授的临床经验，应用经方旋覆代赭汤临床经验尚不足，针对本方的进一步发掘及实践还需要继续读经典、跟名师、勤临床、多总结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。