针刺通督醒神穴联合重复经颅磁刺激治疗中风后意识障碍的交互作用研究

李雨源，程剑利，徐慧敏，韩润霞，吴菁菁，韦 玲

( 1. 山西中医药大学，山西 太原 030024；2. 山西中医学院第三中医院，山西 太原 030024)

中风后意识障碍的发生严重影响了患者的康复，同时也给患者带来了难以治愈的并发症，如深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等，这些并发症的发生又加重了患者的病情，所以促进意识障碍患者苏醒是切断恶性循环，改善患者预后的关键[1]。经查阅大量文献发现，目前有许多关于针刺[2]、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)[3]治疗中风后意识障碍的研究，但关于针刺结合rTMS治疗中风后意识障碍的研究报道较少。故此，本研究观察比较了针刺结合rTMS与单纯针刺、单纯rTMS治疗中风后意识障碍患者的促醒效果，以探寻更优效的治疗手段，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 中医诊断标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[4]，具有突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉的临床表现。西医诊断标准：参照《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[5]中脑梗死或脑出血诊断标准,并经MRI或者螺旋CT确诊。意识障碍诊断标准：参照《2016中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[6]制定的诊断标准。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②脑出血或者脑梗死为唯一导致意识障碍的因素；③发病时间为1～6个月；④发病年龄40～75岁；⑤格拉斯哥昏迷指数评分(GCS评分)3～8分；⑥患者家属对研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 ①生命体征(血压、呼吸、脉搏)不平稳者；②体内有金属内置物如冠脉支架、起搏器、颅骨修补术后者；③脑室-腹腔分流术后者，右侧前额叶颅骨缺损者；④医学诊断为脑死亡者；⑤合并严重心、肝、肾、肺功能损害或者其他严重内科疾病者；⑥既往有癫痫病史者；⑦不能积极配合治疗者。

1.4剔除与脱落标准 ①病情恶化必须采取紧急处理措施者；②试验过程中出现严重的并发症者；③未完成研究者。

1.5一般资料 本研究经山西省针灸医院伦理委员会审批通过(山西中医学院第三中医院伦理委员会2019LC-15)，最终从2019年3月—2020年3月于山西中医学院第三中医院治疗的中风后意识障碍患者中入选90例，按随机数表法分为3组：针刺结合rTMS组30例，男16例，女14例；年龄40～70(53.2±8.2)岁；病程28～176(85±3)d。针刺组30例，男15例，女15例；年龄40～71(54.5±2.2)岁；病程31～183(86±2)d。rTMS组30例，男14例，女16例；年龄39～71(53.2±5.2)岁；病程32～180(85±6)d。3组患者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治疗方法 3组患者均给予常规内科治疗，主要包括营养神经，控制血压、血糖、血脂，维持水电解质平衡，防治感染等。

1.6.1针刺组 给予针刺通督醒神穴治疗。主穴：百会、人中、神庭、内关、涌泉。操作：患者取仰卧位，进行穴位定位，75%酒精棉签常规消毒，治疗者双手消毒后进行针刺操作，首先选取华佗牌0.30 mm×25 mm的毫针，针尖向后与头皮呈15°，针刺百会、神庭0.5～0.8寸，当针尖进入帽状腱膜下层，停止进针，施以小幅度快频率捻转手法催气，捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160 r/min，持续捻转1 min，以通督开窍；再刺人中，向鼻中隔斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法，以3次/s的快频率持续刺激,以眼球湿润或流泪为佳；最后选取华佗牌0.35 mm×40 mm的毫针直刺双侧内关、涌泉0.5～1寸，施以提插捻转相结合的手法进行催气，以肢体抽动为宜，提插幅度以3～5分为宜，捻转角度以180°～360°为宜，施针时保持针身垂直，不改变针刺方向、角度，留针30 min。以上治疗1次/d，6次/周，治疗4周。

1.6.2rTMS组 给予rTMS治疗。操作：患者自然舒适平躺于病床，灯光调暗。使用经颅磁刺激治疗仪(英国Magstim公司，Rapid2型)，按照国际脑电图标准将“8”字形线圈的两线圈相交的中点放置在右侧背外侧前额叶皮质对应的头皮位置，注意与头皮的位置相切。参数：输出强度为运动阈值的80%，频率为10 Hz，刺激时间为2 s，串间歇时间为20 s，20 min/次，1次/d，6次/周，共治疗4周。做好安全保障，在磁刺激治疗过程中记录所有的不良事件，于治疗全程观察患者呼吸、脉搏等生命体征。

1.6.3针刺结合rTMS组 先给予针刺通督醒神穴治疗，30 min后给予rTMS治疗，操作同上，1次/d，6次/周，治疗4周。

1.7观察指标 ①记录2组患者治疗前、治疗4周后 GCS评分、神经功能缺损评分(NIHSS评分)。GCS评分包含肢体运动6分、睁眼反应5分、语言反应4分，共计15分，分数越高提示意识障碍越轻[7]。NIHSS评分总分42分，分数越高表示神经受损程度越严重[8]。②治疗4周后参照《现代内科学(下卷)》[9]制定疗效评定标准。显效：患者意识恢复清醒，与医护人员可以正常交流，肌力正常；有效：患者意识逐步清醒，昏迷程度减轻，肌力明显恢复；无效:患者意识障碍与治疗前无差异。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.13组治疗前后GCS评分比较 3组患者治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后GCS评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且针刺结合rTMS组明显高于针刺组及rTMS组(P均<0.05)，针刺组与rTMS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组中风后意识障碍患者治疗前后GCS评分比较分)

2.23组治疗前后NIHSS评分比较 3组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后NIHSS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且针刺结合rTMS组明显低于针刺组及rTMS组(P均<0.05)，针刺组与rTMS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组中风后意识障碍患者治疗前后NIHSS评分比较分)

2.33组患者临床疗效比较 治疗4周后，针刺结合rTMS组总有效率为83.3%，针刺组和rTMS组总有效率均为60.0%，针刺结合rTMS组总有效率明显高于针刺组及rTMS组(P均<0.05)， 针刺组与rTMS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组中风后意识障碍患者治疗4周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

现代医学研究认为，意识维持良好的觉醒状态依赖于脑干上行网状激活系统的通畅(各种感觉信息传入脑干上行激活系统，脑干细胞被激活，并将兴奋上传给丘脑，丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮质)以及大脑皮质在结构和功能上的完整性(大脑皮质与人的精神活动和意识内容有关)，当脑干上行网状激活系统的兴奋性被抑制或两侧大脑皮质广泛损害时，就会导致患者陷入意识障碍[10]。中风后由于颅内压增高，脑组织移位，压迫中脑，使脑干网状激活系统维持觉醒的功能受到抑制，不能与大脑皮质形成有效的联系，影响了皮质功能的传递与整合，从而导致意识障碍[11]。另外卒中后由于脑灌注不足，导致脑细胞缺氧、缺血，无氧代谢增强，乳酸增加，使细胞内外K+等转移紊乱，导致脑神经组织水肿，神经元突触传递失效，最后导致意识障碍[12]。有研究认为脑卒中后会引起脑细胞产生的兴奋性神经递质如多巴胺等生成、释放、储存障碍，使大脑兴奋性减弱而引发意识障碍[11]。也有研究认为急性脑卒中会使脑内合成并释放出大量的阿片肽-内啡肽，阿片肽-内啡肽能与中枢神经递质竞争神经递质受体，使神经递质释放被抑制，导致神经元的电生理活性紊乱，最终引起意识障碍[13]。所以如何有效改善脑组织供血、减少炎症介质释放、保护脑神经细胞、激活处于休眠的神经细胞，从而重塑大脑皮质与脑干网状激活系统之间的联系，是促进中风后意识障碍患者康复的关键。

中医学认为中风后意识障碍归属于中风中脏腑范畴，其病位主要在脑，气滞血瘀，瘀血阻窍，窍闭神昏，神不导气，脑髓失养是中风后意识障碍的主要病机[14]。笔者根据临床经验并参考既往文献，选择治疗中风后意识障碍的经典穴位即百会、神庭、人中、内关、涌泉进行针刺治疗。其中医理论意义：①通督醒神，兼调心肾。意识障碍的发病与督脉有密切关联。督脉为阳脉之海，是十二经脉之纲领，脑为“元神之府”，是人体一切生命活动的中枢，两者在经脉循行上密切相关[15]；另外，督脉“上贯心”，而心主神明，与人的思维、精神活动密切相关，所以心通过督脉与脑密切联系起来；最后，督脉“贯脊属肾”，而肾主藏精，有生髓的生理功能，精充髓满，脑才能发挥正常的生理功能[16]。综上，督脉不仅与脑关系密切，并且将心、脑、肾紧密联系在一起，所以临床上多选择督脉、心包经、肾经上的腧穴治疗脑部疾病，尤其对窍闭神昏、神不导气导致的意识障碍最有效[17]，所以本研究选取督脉上的人中、神庭、百会对中风后意识障碍进行治疗。②通调心脑，启闭神志。中医学认为“心主神志”与“脑为元神之府”在本质上是相互依存的，由于心的精气上注于脑，出神明而使脑主宰人体生命活动，并产生思维意识，所以心所藏之神可以支配脑之元神。而脑之元神反过来又可影响心神,所以临床通过针刺心包经的腧穴可以起到醒脑开窍、启闭神志的作用[18]。③针刺井穴，开源醒脑。“涌泉”是肾经之井穴，井穴是表里阴阳经交接之处，气之大络，针刺井穴符合“气血逆乱、上犯脑络”的病机。故针刺涌泉穴，能起到交通阴阳、醒脑开窍的功效[19]。现代研究表明，病理状态下同时针刺百会穴、人中穴可以通过产生血管活性物质扩张脑血管，从而增加脑缺血组织的局部血流，这为脑组织的康复奠定了基础[20]；同时针刺百会穴、神庭穴可以抑制嘌呤受体P2X7的表达，不仅降低炎性因子IL-1β、TNF-α的水平，而且还可以减轻海马CA1区神经炎症反应，从而缓解脑缺血后再灌注导致的神经损伤[21-22]；同时针刺百会穴、涌泉穴可以通过提高脑组织的乙酰胆碱(Ach)水平，从而兴奋脑组织，这为处于休眠的脑组织恢复兴奋提供了物质基础[23]；而选取内关穴是因为此穴下为正中神经，针刺正中神经可以使刺激沿传入神经-脊髓-脑干-皮质-脑干-脊髓-传出神经回路直接兴奋脑干网状上行激活系统，这为重塑正常脑功能的活动提供了导引[24]。虽然针刺治疗可以增加脑组织的血液供应，减少炎症介质释放，保护脑神经细胞，激活处于休眠的脑干网状激活系统，从而起到促醒的作用，但在激活脑皮质神经细胞方面疗效较差。

rTMS是基于电磁感应原理，在大脑中形成足够剂量的电场，能够去极化神经元，产生诱发电位，达到调节皮质兴奋的效果[25]。研究表明，rTMS不仅可以有效地激活皮质-皮质、皮质-皮质下神经网络的活动，而且还可以促进脑细胞神经元轴突的修复，从而促进意识障碍患者的苏醒[26]。可见rTMS治疗可以有效调节大脑皮质的兴奋性，弥补针刺治疗中风后意识障碍的短板，所以笔者观察了针刺结合rTMS治疗中风后意识障碍患者效果。本研究结果显示，针刺结合rTMS组治疗后GCS评分、NIHSS评分较针刺组及rTMS组改善更明显，治疗总有效率更高。提示针刺结合rTMS可以有效改善中风后意识障碍患者的意识障碍状态，促进患者神经功能恢复，优势更明显。但此次研究由于条件有限，尚缺乏更客观的实验结果支持，尚需进一步深入研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。