医护一体化管理型护理对维持性血液透析患者并发症及预后的影响

陈锦华，李艳芬,俞 澜

(1. 上海市公共卫生临床中心/复旦大学附属中山医院南院,上海 200083;2. 西北民族大学附属医院/甘肃省第二人民医院,甘肃 兰州 730030)

维持性血液透析作为慢性肾衰竭的一种常用方式，虽具有良好疗效，但存在一定安全风险，因此应重视维持性血液透析的合理护理[1-2]。医护一体化管理型护理作为一种综合性、系统化模式，可为患者提供全面、专业、完整的医疗护理服务，可进一步改善医护人员与患者之间的关系，提升护理服务质量，可考虑应用于维持性血液透析护理中[3-4]。本研究对象为2017年1月—2018年1月上海市公共卫生临床中心血液净化中心收治的76例维持性血液透析患者，对其中38例患者采用医护一体化管理型护理模式，观察应用效果及对并发症、预后的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18岁者；②透析时间≥3个月，且每周透析≥2次者；③与慢性维持性血液透析指征相符者；④血磷水平≥1.78 mmol/L者。

1.2排除标准 ①伴精神病症者；②伴认知障碍者；③合并重要脏器功能不全者，如肝脏、心脏等；④有心血管疾病史者；⑤拒绝参与研究者。

1.3一般资料 选取上述时期入院的76例长期规律维持性血液透析患者作为研究对象，按照护理方式不同分为对照组与研究组各38例。对照组男25例，女13例；年龄29～75(53.8±9.4)岁；每周透析时间5～13(10.79±1.14)h；透析时间5～87(45.39±26.05)个月；原发疾病：高血压肾病14例，慢性肾炎8例，糖尿病肾病16例；文化水平：小学及以下10例，初高中18例，大专及以上10例。研究组26例，女12例；年龄30～75(54.0±9.5)岁；每周透析时间6～14(10.86±1.23)h；透析时间5～88(45.51±25.24)个月；原发疾病：高血压肾病16例，慢性肾炎7例，糖尿病肾病15例；文化水平：小学及以下11例，初高中19例，大专及以上8例。2组一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，患者均知情并签署同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 患者接受常规护理模式，即护理人员实时观察患者各项生命体征及疾病变化，向患者及其家属讲解持续性血液透析相关知识，说明需要注意的重要事项，根据患者具体病情对护理方案作出相应调整，嘱咐患者严格按照医嘱使用药物等。

1.4.2研究组 患者接受医护一体化管理型护理模式，即：①建立医护一体化管理小组。小组由医生、护士长及护士组成，由护士长担任小组组长并负责小组整体进度，由医生与护士长共同制定组内成员培养方案，根据制订的方案开展组内培训，每月培训2次，同时制定整体护理质量评价量表，每周总结医护服务开展情况。②健康宣教。医护一体化管理小组成员对患者进行健康教育，向患者说明健康宣教内容之后需要督促其落实内容，嘱咐患者食用含磷量比较少的天然食物，如鸡蛋等，严格控制磷吸收量，尽可能将患者的血钙值维持在2～2.5 mmol/L，且以2.11～2.37 mmol/L为最佳，若血钙值在2.5～2.75 mmol/L范围内表明患者体内的血钙值偏高，应当对骨化三醇、钙片的使用量作出相应的调整，若血钙值超过3 mmol/L则应当第一时间予以降钙治疗[5-6]。③查房管理。医护一体化管理小组中的医生与护理人员一同查房，便于全面了解与掌握维持性血液透析患者的疾病进展及治疗情况，查房完成后应开展组内讨论，分析并总结查房情况，及时制定并实施相应的护理干预措施。④心理疏导。由于维持性血液透析患者的病程较长，需要长期接受血液透析治疗，而患者在此期间在精神、身体上均需要承受较大的痛苦，且经济负担较重，因此极易出现负性情绪，影响医护工作的正常开展，不利于血液透析疗效及预后质量的提升，因此医生与护理人员应实时观察患者的心理变化，给予针对性心理疏导，如针对出现烦躁情绪者，护理人员积极主动与其沟通，多使用鼓励性、安慰性语言，通过播放轻音乐等方式转移患者注意力，使其保持冷静，而对出现焦虑、抑郁情绪者，可邀请维持性血液透析治疗后身体状态恢复良好的患者分享经验，增强患者治疗信心，打消顾虑，减轻焦虑及抑郁情绪。⑤运动管理。医护人员应根据患者的实际病情为其制定一个针对性运动方案，指导及协助患者开展有氧运动，如爬楼梯、骑自行车、慢走、打太极等，每日运动时间控制在1 h左右，并鼓励、支持家属参与到护理工作中来，发挥监督作用。⑥血管通路管理。对于维持性血液透析患者血管通路的管理主要分为两个部分，一个部分为动静脉内瘘护理，另一部分为静脉留置导管护理；其中，动静脉内瘘护理多于术前，即选取患者日常生活中不经常使用的侧手臂为内瘘，对侧血管予以保护，防止动静脉穿刺与皮肤破损，并确保皮肤的洁净，预防内瘘闭塞状况发生；行静脉留置导管护理过程中应防止弄脏或者弄湿敷料，在此基础上预防导管感染状况发生，同时观察胶布是否松脱，一旦出现应第一时间予以固定，并防止置管侧出现压迫状况，避免渗血。

1.5观察指标 2组患者护理周期均为36周，透析机均为贝朗DIalog+(德国贝朗生物有限公司生产)，观察2组护理前后血磷水平、血钙水平、钙磷乘积、焦虑评分、抑郁评分、生活质量评分变化与护理后满意度、并发症(内瘘闭塞、导管感染、低血压)发生率。2组均于清晨空腹状态下抽取5 mL外周静脉血液样本，离心半径与离心转速分别为15 cm、3 000 r/min，离心10 min后分离血浆，于-70 ℃冰箱内储存待测，选取日立7600-020型生化分析仪与上海荣盛生物公司提供的试剂盒检测血磷、血钙水平，操作严格按说明书进行。选用焦虑自评量表评估焦虑状态，表内包含20个项目，每个项目分为4级评分，总分50～59分代表轻度焦虑，>59～69分代表中度焦虑，69分以上代表重度焦虑，得分越高焦虑程度越高[7]。选用抑郁自评量表评估抑郁状态，表内包含20个项目，每个项目分为4级评分，总分53～62分代表轻度抑郁，>62～72分代表中度抑郁，>72分以上代表重度抑郁，得分越高抑郁程度越高[8]。选取健康调查简表(SF-36)[9]评估患者生活质量，内容包括心理健康、情感角色限制、社会功能、活力、一般健康、躯体疼痛、躯体职能及躯体机能，满分为100分，得分越高生活质量越高。选取调查问卷评估满意度，100分为满分，<60分为不满意，60～80分为满意，>80分为十分满意。

2 结 果

2.12组血磷、血钙及钙磷乘积比较 2组护理前血磷水平、血钙水平、钙磷乘积比较差异无统计学意义(P均>0.05)；研究组护理后较护理前血磷水平、血钙水平降低，钙磷乘积升高，差异有统计学意义(P均<0.05)；对照组护理后较护理前钙磷乘积升高(P<0.05)，护理前后血磷水平、血钙水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；研究组较对照组护理后血磷水平、血钙水平更低(P均<0.05)，钙磷乘积更高(P<0.05)。见表1。

表1 2组长期规律维持性血液透析患者血磷、血钙及钙磷乘积比较

2.22组焦虑评分、抑郁评分比较 2组护理前焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组护理后较护理前焦虑、抑郁评分降低，且研究组较对照组护理后更低，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组长期规律维持性血液透析患者焦虑评分、抑郁评分比较分)

2.32组生活质量评分比较 2组护理前生活质量各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组护理后较护理前生活质量评分更高，且研究组较对照组护理后更高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组长期规律维持性血液透析患者生活质量评分比较分)

组别例数一般健康护理前护理后躯体疼痛护理前护理后躯体职能护理前护理后躯体机能护理前护理后研究组3862.34±6.3182.04±7.14①61.24±6.0780.32±7.02①60.11±6.2480.11±7.13①61.66±6.0380.72±6.57①对照组3862.53±5.3873.23±6.67①62.42±5.4271.07±5.82①60.25±6.1371.14±6.09①60.14±5.2371.22±6.36①t0.1024.0320.6484.5360.0724.2780.8524.646P0.919<0.010.552<0.010.943<0.010.399<0.01

2.42组满意度比较 研究组较对照组护理后满意度更高(P<0.05)。见表4。

表4 2组长期规律维持性血液透析患者满意度比较 例(%)

2.52组并发症比较 研究组较对照组护理后并发症发生率更低(P<0.05)。见表5。

表5 2组长期规律维持性血液透析患者并发症比较 例(%)

3 讨 论

慢性肾脏病患者疾病进展至肾衰终末期时，多需要进行维持性血液透析以维持生命，而维持性血液透析治疗过程中患者极易出现钙磷代谢紊乱状况，可诱发心血管系统疾病、继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨营养不良等[10-11]，导致患者病情进一步加重，且因维持性血液透析患者的疗程较长，动静脉穿刺会增大患者疼痛，极易出现负性情绪，如焦虑、抑郁等，严重影响维持性血液透析治疗效果及预后[12-13]，因此应重视维持性血液透析患者的有效护理。

本研究结果显示，研究组较对照组护理后血磷水平、血钙水平、焦虑评分、抑郁评分及并发症发生率更低，钙磷乘积、生活质量评分更高，提示维持性血液透析患者护理中应用医护一体化管理型护理模式效果显著，主要在于医护一体化管理型护理模式改变了以往医生与护理人员各自分工的工作状态，建立了医生与护理人员共同协作、优势互补的新关系，可为患者提供更为全面、系统的护理服务，包含建立医护一体化管理小组、健康宣教、查房管理、心理疏导、运动管理及血管通路管理等多个环节。其中，医护一体化管理小组的建立有利于增加护士对维持性血液透析相关知识的认知，由医生与护理人员总结医护服务工作开展情况，并根据总结内容制定相应的调整方案，可确保护理服务工作的顺利开展；健康宣教可增加患者对合理运动、饮食控制、按时服药、自测血压等一系列内容的认知，可进一步加强患者血磷、血钙水平的控制，与文献[14]报道一致；查房管理可使医生进一步向护理人员讲解患者的实际病情，加深护理人员对患者病情的认知，同时护理人员在护理服务工作期间可将遇到的问题第一时间告知医生，然后一同针对护理问题制定应对方案；心理疏导可有效减轻患者负性情绪，提升其医护依从性及信心；运动管理可指导及协助患者进行适当运动，提升机体免疫力与生活质量，促使其快速恢复；血管通路管理可有效降低患者发生内瘘闭塞、导管感染等并发症的发生率，有利于提升预后质量，与文献[15-16]报道一致。

综上所述，维持性血液透析患者应用医护一体化管理型护理模式效果显著，可有效改善患者血磷、血钙水平，减轻负性情绪，还可提升患者生活质量及对护理服务工作的满意度，减少并发症；但是本研究对象较少、未对患者的各项指标进行动态评估等，研究结果可能存在一定偏倚，因此还需要进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。