IgA肾病中西医诊治进展

向广生

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050011)

IgA肾病(IgAN)是临床常见的肾小球疾病，其临床表现多为水肿、蛋白尿、反复发作性肉眼或镜下血尿等，肾脏病理表现为IgA或以IgA为主的免疫复合物呈颗粒状沉积于肾小球系膜区，同时可伴有系膜区系膜细胞增生、基质增多等。本病在亚洲地区呈高发病率，约占原发性肾小球疾病的35%～55%[1-2]，随访发现20%～40%的IgA肾病患者疾病后期可发展为肾功能不全或终末期肾脏病[3-5]。西医治疗本病多应用肾素-血管紧张素(RAS)抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，虽然临床治疗取得了一定进展，但存在治疗周期长、不良反应多、敏感度不一、预后差异大等问题。近年来，临床多采用中西医结合治疗IgA肾病，在减轻患者临床症状、防治急慢性并发症、减少激素及免疫抑制剂不良反应、延缓疾病进展等方面具有一定的优势。本文就近年来有关IgA肾病中西医诊断、治疗的研究进展综述如下。

1 IgA肾病病理诊断研究进展

肾活检病理诊断是诊断IgA肾病的金标准。目前对IgA肾病病理形态学病变程度的判断方法包括以下几类：一是Lee氏分级[6]，此方法最早于1982年由Lee提出并应用于临床，故由此命名，它根据肾小球病变及小管-间质改变将IgA肾病分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，能够反映患者蛋白尿、高血压和肾功能情况，而且对患者的预后具有一定的预测价值；但是这种方法缺乏对肾小球硬化程度的规定，没有区别系膜硬化和肾小球节段硬化，且未包含治疗对预后的影响。二是Haas氏分级[7]，此方法1997年应用于临床，主要以肾小球病变进行分级，尤其强调新月体形成在病理分级中的作用，据此分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，内涵与Lee氏分级稍有不同。Haas氏分级易于临床操作，能够反映患者的蛋白尿和肾功能情况，分级越高蛋白尿越多、肾功能越差，是肾功能损害的独立危险因素，且当患者病理改变为硬化性病变时，更能反映患者的病情轻重；但Haas氏分级没有区分急性和慢性病变以及系膜细胞增生和内皮细胞增生，可能导致分级的偏差。三是Katafuchi半定量积分分级法[8]，此方法根据小球、小管、间质及血管的病变情况，以0，1，2，3分分别代表某一项病理改变的无、轻、中、重程度，最后以总分表示病变的程度。这种半定量分析涵盖病理因素广泛，对治疗和预后有一定的预测价值，但缺点在于评分浪费时间，故较多用于临床病理研究，很少在肾活病理报告中应用；但该评分系统不能区分急性和慢性病变，且使用时需要大量病理资料，临床实际操作难度大，可信度因观察者的主观性而下降。四是牛津分型[9-10]，此分型方法是2009年由肾脏病学专家和病理学专家共同制定的，明确地定义了病理指标，提出的4个病理学因素[系膜细胞增多(M)、节段性硬化和粘连(S)、血管内皮细胞增多(E)和肾小管萎缩和/或肾间质纤维化(T)]，并且考虑了临床因素，区分了急性和慢性病变，能够指导制订治疗方案且易于临床操作，更重要的是该分型方法具有良好的重复性和预后预测作用，尤其是在2017年更新后更是将新月体纳入影响IgA肾病预后的病理因素[11]。近年来牛津分型引起越来越多的重视，但也存在一定局限性，对该分型系统的临床验证结论尚存在不一致和不确切的地方，其中牛津分型中节段性硬化对预后的影响尚未明确，需要更多设计严谨的临床试验加以验证。

2 治疗进展

2.1西医治疗 治疗方面，参考2019年KDIGO指南修订指导意见[12]，包括控盐、控制血压、缓解蛋白尿、稳定肾功能、减少心血管并发症等治疗。

2.1.1非免疫抑制治疗 研究表明，高血压是影响IgA肾病预后的独立危险因素之一[13-14]。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物不仅能够降低血压，还能选择性扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球滤过压，减少蛋白尿，达到保护肾功能的作用。国内外对ACEIs/ARBs对IgA肾病的疗效基本肯定。KDIGO指南[15]建议当尿蛋白大于0.5 g/d时，推荐使用ACEI或ARB类，并根据血压情况调整药物剂量。2016年日本肾脏病学会(JSN)最新版IgA肾病指南[16]对于蛋白尿大于1.0 g/d，CKD1-3期的患者推荐使用ACEI或ARB类药物；而对于蛋白尿0.5～1.0 g/d的患者，可作为选择性的治疗方法。我国王海燕教授等[17]建议：对蛋白尿在0.5 g/d IgA肾病患者，ACEI/ARB类药物可作为首选，能够有效降低IgA肾病患者的尿蛋白、稳定肾功能，并设为A级建议。Pei等[18]应用ACEI治疗IgA肾病患者，发现ACEI可显著降低患者体内氧化应激水平，明显降低患者尿蛋白及血压。Cheng等[19]通过Meta分析对共585例患者的11项ACEI/ARB类药物治疗IgA肾病研究发现，与安慰剂或无治疗对照相比，ACEI/ARB类药物在降低IgA肾病患者尿蛋白、保护肾功能、延缓IgA肾病进展等方面疗效显著。和雪梅[20]研究发现，与单纯应用激素、环磷酰胺相比，加用ARB类药物缬沙坦可明显改善IgA肾病患者临床症状，降低患者血尿、蛋白尿水平，改善IgA肾病免疫调节，保护肾功能。其他如鱼油、抗血小板治疗、扁桃体切除、利妥昔单抗、新型肾素口服制剂阿利吉仑、过氧化物酶体增殖活化受体γ等[21-24]也可不同程度缓解IgA肾病患者临床症状，减轻尿蛋白、血尿及血肌酐水平，发挥保护肾功能的作用。

2.1.2免疫抑制治疗 对于大量尿蛋白或病理损伤重的IgA肾病患者，单独使用ACEI/ARB类药物很难使病情得到控制，糖皮质激素及免疫抑制剂的使用能够起到改善肾小球血流动力学、减轻肾小球免疫复合物沉积、免疫调节等多重作用，从而降低尿蛋白、改善肾功能[25-26]。朱明志等[27]应用糖皮质激素联合环磷酰胺及酶酚酸酯均表现出良好的临床效果，尿蛋白定量、血肌酐、尿素、尿酸均显著低于单纯糖皮质激素治疗组。Zhang等[28]对一项纳入472例IgA肾病患者的Meta分析研究发现，与对照组比较，糖皮质激素联合他克莫司治疗IgA肾病能够明显减轻患者蛋白尿，且耐受性良好，不良反应小。王维平等[29]以糖皮质激素联合来氟米特治疗以难治性肾病综合征为主要临床表现的IgA肾病患者，结果显示总有效率为71.1%，部分患者重复肾活检显示病理减轻，系膜区增生程度减轻，IgA颗粒沉积强度减弱。

2.2中医药治疗 虽然糖皮质激素及免疫抑制剂的临床疗效得到肯定，但是其不良反应及毒副作用限制了其使用。中医药在减轻IgA肾病患者临床症状、降低尿蛋白、保护肾功能及减少激素、免疫抑制剂并发症及不良反应等方面发挥了重要作用。

2.2.1病因病机 IgA肾病属中医“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴，属本虚标实或虚实夹杂之证。本病多因人体正气不足，外感风热、湿热之邪，邪毒内陷，下移膀胱，灼伤血络；或忧思疲倦，饮食不节，气血失和，湿热内聚，血瘀脉络，迁延日久，则正气进一步损伤，导致脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚等。本病以肾为主要病变中心，可涉及肺、肝、脾多个脏器。

2.2.2分期论治 IgA肾病患者临床表现各有不同，临证治疗时当分轻重缓急。邓跃毅教授认为IgA肾病核心病机为正虚邪实，临证时应首辨急慢分期、次辨主证次证、再辨正虚邪实，其中急性发作期以邪实为主，包括风热扰络证(清热利咽,凉血止血)、湿热下注证(清热利湿,凉血止血)；慢性持续期以虚证为主，包括肺脾气虚证(健脾益气)、气阴两虚证(益气养阴,活血化瘀)、肝肾阴虚证(滋肝补肾,活血化瘀)、脾肾阳虚证(温补脾肾,化瘀降浊)；邓氏临证注重早期从肺论治、后期补肾通络[30]。黄春林教授将IgA肾病分为急性期与稳定期进行辨证，急性期包括热毒炽盛证、下焦湿热证，治以清热解毒、清热利湿之法；慢性期包括阴虚火旺证、脾胃亏虚证、肾元亏虚证，治以滋阴降火、健脾益肾、培补肾元之法[31]。张铎教授临证治疗IgA肾病首从急慢分期辨治，急性发作期中医多属肾经实热，治以泻肾凉血之法，药用酒大黄、牛蒡子、生地黄、茜草、甘草等以达清热解毒泻肾火之效;慢性迁延期多属肾气肾阴两虚，益气养阴是治疗关键，药用山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、五味子、川芎，以取肾气肾阴双补、活血化瘀之功[32]。

2.2.3分型论治 聂莉芳等[33]认为IgA肾病病机以气阴两虚为主，辨证则分为气阴两虚型、肝肾阴虚型、脾肾气虚型、脾肾阳虚型，其中气阴两虚型、肝肾阴虚型所占比例较大，合计84.8%，并确由此定了以益气滋肾治法临证加减用于IgA肾病临床治疗。王永钧教授认为IgA肾病病因多以风湿之邪为主，病性多属虚实夹杂，并由此分5型论治，即肾气阴两虚型、风湿扰肾型、肝风内动型、肾络瘀痹型、溺毒内留型，确立益气养阴、祛风除湿、平肝熄风、行瘀消癥、清热泄浊治法[34]。何琳等[35]认为IgA肾病病机属本虚标实、虚实夹杂，本虚以气阴两虚为主, 标实以湿、热、血、瘀为重，据此分为风热扰络证、湿热内蕴证、气阴两虚证、肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证，治以疏风清热、清热利湿、益气养阴、滋养肺肾、滋补肝肾、行气活血之法。郭向东等[36]将IgA肾病按本虚标实证分类治之：本虚证如气阴两虚型(药用参芪地黄汤加减)、脾肾气虚型(药用参苓白术散加减)、脾肾阳虚型(药用济生肾气丸加味)、肝肾阴虚型(药用知柏地黄汤合二至丸加减)；标实证如外感风热型(药用银翘散加减)、瘀血阻络型(药用血府逐瘀汤加减)、下焦湿热型(药用小蓟饮子加减)，郭氏临证注重辨病期与辨证相结合，养血活血贯穿始终，注重患者日常护理和饮食调摄。其他还有从咽论治、从三焦论治、从中医体质论治、从三因制宜论治等临证辨治IgA肾病，均从不同角度证实可减轻IgA肾病患者临床症状，降低尿蛋白水平，保护肾功能。

综上所述，目前西医对IgA肾病的治疗主要以肾素-血管紧张素抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物为主，在降低患者蛋白尿、控制高血压及肾功能进展等方面相对有效,但总体效果不满意，且其不良反应限制了它们的临床应用。中西医结合治疗IgA肾病具有显著优势，中医药在改善患者临床症状，减轻糖皮质激素及免疫抑制剂不良反应等方面发挥了重要作用，今后需要开展更多大样本、多中心的临床研究，为中西医结合治疗IgA肾病提供更多更可靠的临床依据。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。