颈前入路单孔腔镜辅助甲状腺手术的临床价值▲

黄东航 曾焕虹

(福建医科大学省立临床医学院暨福建省立医院基本外科，福建省福州市 350001)

近年来甲状腺结节发病率明显上升[1]。外科手术是治疗甲状腺结节的重要方法，目前主流的手术方式仍为传统开放手术[2]。该术式的切口较大，一般长6～8 cm，对美观有较明显的影响，且患者常出现颈前区不适[3-4]。尽量减小切口以改善美容效果，减轻手术对机体的创伤，是近20年来甲状腺手术的研究热点。笔者设计了颈前入路单孔腔镜辅助甲状腺手术，并对21例甲状腺结节患者实施该术式，初步体会该术式兼具美观与微创的特点。现将我们的经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年2～4月在我院行颈前入路单孔腔镜辅助甲状腺手术的21例甲状腺结节患者为研究对象，其中男4例、女17例，年龄26～50(39.1±7.1)岁。选择病例进行颈前入路单孔腔镜辅助甲状腺手术的适应证：(1)良性肿瘤最大径≤4 cm；(2)分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官，影像学无颈侧区淋巴结转移及远处转移。禁忌证：(1)存在全身重大合并症；(2)有颈部放射治疗史；(3)中央区转移淋巴结发生融合固定、淋巴结直径>2 cm。本研究获我院医学伦理委员会审核批准，术前均获得患者书面知情同意。

1.2 手术方法 患者全部采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，肩下垫枕，使颈部微过伸。术者站于病变对侧，监视器置于患者头侧。(1)常规消毒铺巾，在胸骨切迹上一至两横指处做一长2.5～3.0 cm的弧形切口(图1A)，切开皮肤、皮下及颈阔肌，在颈阔肌下游离皮瓣。切开颈白线，分离带状肌，切断峡部。患侧颈外侧经皮预置牵拉带状肌的缝线。(2)转入单孔腔镜手术。在皮瓣下置入厦门施爱德公司生产的直径3.5 cm的多通道单孔腹腔镜穿刺器(图1B)，充入CO2气体，压力为4～6 mmHg。使用无侧面光缆接口的电子腔镜镜头，操作器械采用加长操作器械与常规长度操作器械相互配合。继续分离带状肌与患侧甲状腺腺叶间隙。离断甲状腺中静脉，暴露颈总动脉。游离已切断的甲状腺峡部背侧至气管外侧面，在峡部上缘继续往外侧分离进入环甲间隙；超声刀在上极内侧切断甲状腺悬韧带、离断甲状腺上动静脉前支(图1C)。注意勿损伤喉上神经及辨认保护上甲状旁腺。向内上方牵引甲状腺，沿甲状腺下极，紧贴腺体凝闭切断甲状腺下血管二、三级分支，将腺体逐渐向上翻起，游离下1/3腺体。注意辨认保护下甲状旁腺。用分离钳在气管食管沟仔细分离，显露喉返神经(图1D)。(3)转入开放手术(操作熟练时也可尝试在腔镜下继续操作至腺叶切除)。移除单孔腹腔镜穿刺器，将患侧腺体提出切口外，然后在直视下将甲状腺与喉返神经及气管完全分离，切除患侧甲状腺腺叶。如冰冻切片证实为甲状腺乳头状癌，则直视下清扫患侧中央区淋巴结(切口必要时可稍延长至3.0～4.0 cm)。冲洗术野，于甲状腺窝内置细引流管，并于切口内引出，可吸收线缝合颈白线、颈阔肌，切口皮内美容缝合。

A 在胸骨切迹上两横指做弧形小切口

B 安放多通道单孔腹腔镜穿刺器

C 分离患侧甲状腺上极

D 显露患侧喉返神经

1.3 术后处理 术后密切观察患者有无并发症发生及切口疼痛情况。记录引流液性状及量，24 h引流量小于10 mL时拔除引流管。

1.4 观察指标 观察所有患者的手术基本情况、术后并发症情况、术后切口疼痛情况。术后2个月门诊随访时以问卷调查形式调查患者对切口美容满意情况，患者在满意与不满意2个选项中进行选择。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用例数(n)表示。

2 结 果

21例患者均顺利完成手术，痊愈出院。手术时间(扣除等待冰冻切片病理检查报告的时间)为80～150(99.1±16.3) min,术中失血量为20～100(24.5±18.4)mL，术后引流量为25～80(38.7±14.4)mL，术后住院时间为3～6(3.9±0.9)d。3例为单侧良性结节(2例为结节性甲状腺肿伴腺瘤样变，1例为滤泡性腺瘤)，结节最大径1.5～2.5(1.9±0.5)cm，其中右侧2例、左侧1例，均行单侧甲状腺腺叶切除术；18例为单侧甲状腺乳头状癌，结节最大径0.4～1.6(0.8±0.3)cm，其中右侧8例、左侧10例，均行单侧甲状腺腺叶联合峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫。18例甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫数量为2～11(5.0±2.2)个。所有患者术后无血肿、皮下积液、切口感染、声嘶、呛咳、呼吸困难、窒息、低钙血症、CO2气体栓塞等并发症发生，术后自觉切口疼痛较轻，无需使用止痛药，或仅需口服非甾体抗炎药1～2 d。术后2个月门诊随访时患者对切口美容效果均表示满意。

3 讨 论

传统甲状腺手术多采用颈前弧形切口，长约6～8 cm，因其显露良好、操作简便等优点，在临床广泛应用。但该术式手术切口大，创伤较大，术后瘢痕影响美观。为了缩短切口瘢痕长度，减轻手术创伤，1998年Miccoli等[5]首先开展经颈部小切口腔镜辅助甲状腺微创手术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。MIVAT通过颈正中小切口采用免充气的方法，部分在内镜下完成，部分开放直视下完成。基本步骤：(1)于颈前正中胸骨切迹上做小切口。切开颈白线，钝性分开带状肌及甲状腺。使用拉钩借助机械牵拉建立操作空间。(2)置入5 mm 30°内窥镜，切断甲状腺中静脉。游离甲状腺上极、切断甲状腺上血管。将甲状腺腺叶向内牵拉并向前提起，辨认喉返神经和甲状旁腺。(3)将甲状腺拉出切口外，直视下切断甲状腺峡部及Berry韧带，完成甲状腺切除。(4)缝合切口。MIVAT手术切口长度严格限定于1.5 cm，手术难度大，手术适应证狭窄，仅适用于约20%的甲状腺手术病例[6]，应用较少。之后一些学者提出改良MIVAT，切口长度多增加至2～3 cm[7-8]，对初学者或甲亢、甲状腺癌需行中央区淋巴结清扫的病例可延长切口至3.5～4 cm[4,9-10]，从而降低了手术难度，扩大了手术适应证，应用较广。MIVAT减小了切口瘢痕及皮瓣游离面积，达到了微创的目的。且因腔镜的放大作用，喉返神经及甲状旁腺显露更清晰。但MIVAT存在如下缺点：(1)该术式主要靠拉钩提吊建腔，操作空间小；手提拉钩时操作空间稳定性欠佳；因颈前皮肤张力大，该术式因为切口过小，助手有时牵拉过重，术后瘢痕疙瘩反而更明显。(2)由于腔镜、操作器械均直接经同一小切口置入，无trocar支撑，助手扶镜与术者操作均缺乏稳定支点，容易疲劳，且镜体与操作器械容易互相干扰。

本研究中，我们采用单孔腔镜技术，经颈前小切口行腔镜辅助甲状腺手术。与MIVAT及改良MIVAT相比，在腔镜手术部分采用充气法建立空间，具有操作空间均匀稳定的优点。腔镜及操作器械均由单孔多通道腹腔镜穿刺器置入，助手扶镜与术者操作有稳定支点，画面更加清晰稳定，操作不易疲劳。颈前入路的单孔腔镜辅助甲状腺手术，因为路径短，操作支点距离目标组织近，操作器械之间仍存在小三角关系，体内操作筷子效应不明显。我们发现，只要使用加长操作器械与常规长度操作器械相互配合，以及采用无侧面光缆接口的电子腔镜镜头，即可明显减少体外操作手柄之间的相互阻挡以及体外操作器械与镜体之间的相互干扰，其实际操作的便利性接近传统的三孔法腔镜甲状腺手术。

应用本术式应注意：(1)使用加长操作器械与常规长度操作器械相互配合以避免器械体外操作手柄之间的互相干扰。(2)使用无侧面光缆接口的电子腔镜镜头以避免腔镜与操作器械体外互相干扰。(3)处理喉返神经入喉处时，牵拉甲状腺腺体的操作应轻柔，切勿将喉返神经牵拉成锐角，否则可能引起喉返神经牵拉伤。

本术式的主要缺点是在颈前区仍有一短小瘢痕(长度相当于传统开放手术切口长度的1/2到2/3)，适用于对微创与切口美容效果有要求的患者，但不适用于对美观有极其强烈要求，希望颈部完全无瘢痕的患者。对此类患者应选择经口腔前庭入路、经腋窝入路或经胸前入路等颈部无瘢痕的完全腔镜甲状腺手术。由于本研究为探索性研究，手术切口的美容方面仍不够理想，后续仍需进一步积累经验进行优化，以达到更好的手术效果。

综上所述，颈前入路单孔腔镜辅助甲状腺手术具有MIVAT及改良MIVAT的优点，兼具微创与相对美观，且又克服了其操作空间不稳定、扶镜及器械操作缺乏稳定支点等缺点，具有一定的推广应用前景。但本研究例数较少，今后应扩大规模，进行与MIVAT及改良MIVAT的对照研究。