七氟烷联合瑞芬太尼对全麻下行胸腔镜肺叶切除手术患者苏醒期恢复质量的影响

桂新星 肖金辉 刘 荣 王敏华 艾金莲

(中国人民解放军联勤保障部队第908医院鹰潭医疗区麻醉科，江西省鹰潭市 335000)

腔镜技术因具有损伤小、疼痛轻、恢复快等优点[1]，目前临床上较多胸腔内手术选择在胸腔镜下进行，这也对目前的麻醉工作提出了更高的要求。胸腔镜下肺叶切除术的麻醉要求诱导迅速、镇痛完善、肌松效果好、术后恢复快、拔管快[2]。胸腔镜手术常采用双腔气管插管进行全身麻醉以实现单肺通气，七氟烷是常用的吸入全麻药物，其血气分配系数较低，在手术完成后能迅速排出患者体内，利于患者苏醒，但患者发生苏醒期躁动概率较大，有研究显示[3]，小儿采用七氟烷吸入全麻后苏醒期躁动发生率达58%。在胸腔镜手术中，人工气胸期间可能出现纵隔摆动、呼吸急促、呛咳等情况。采用七氟烷吸入全麻时常需要辅助用药，瑞芬太尼是镇痛效果较强同时对意识影响小的短效阿片类药物，可减轻气管导管刺激及术后疼痛[4]。本研究采用瑞芬太尼对全麻患者进行加强镇痛，探讨七氟烷联合瑞芬太尼对苏醒期恢复质量的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉 两组患者进入手术室前均予麻醉前用药，入室后经上肢静脉输注10 mL· kg-1·h-1乳酸林格液。常规监测心电图、呼气末二氧化碳分压、脉搏氧饱和度、无创动脉压、脑电双频指数及吸入麻药浓度。麻醉诱导前两组患者均面罩吸入100%氧气2 min，依次予0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg爱可松进行静脉注射，面罩通气2 min后给予患者气管插管，而后采用纤维支气管镜进行双腔导管位置调整。设定呼吸机呼吸频率和潮气量，呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg。

1.2.2 维持方案 对照组患者吸入2%七氟烷，观察组患者吸入1.5%七氟烷，并持续静脉输注4 μg· kg-1·h-1瑞芬太尼，脑电双频指数值维持在40～60。予患者气管插管后行尿管置入，手术开始后观察患者术中反应、血流动力学参数及脑电双频指数，并据此调整瑞芬太尼输注速度及追加爱可松。术中间隔45 min静脉追加0.1 μg/kg舒芬太尼，根据需要应用止吐药。术毕前30 min观察患者情况并降低吸入麻醉药的浓度，继续追加舒芬太尼，吸入麻醉药物于手术结束时停止。设置呼吸机新鲜气流量为10 L/min，此时开始计时，口腔吸痰，予肌肉松弛药物拮抗剂静脉注射，包括0.2 mg/kg新斯的明和0.02 mg/kg阿托品，呼唤患者直至睁眼。等待患者恢复自主呼吸，可遵命令张口时观察组停止输注瑞芬太尼，拔出气管导管。

1.3 观察指标 (1)比较麻醉诱导前、手术开始时、手术开始后30 min及气管拔管时两组患者平均动脉压和心率；(2)比较两组麻醉苏醒期恢复情况及药物用量；(3)比较两组气管拔管时躁动及咳嗽发生率；(4)比较两组患者在麻醉恢复室内的状况。

1.4 评价标准 (1)采用Ricker镇静-躁动评分表对患者苏醒期躁动情况进行评分[6]：①患者面对伤害性刺激存在轻微或无反应，记为1分；②经身体刺激可以唤醒患者，但无法进行交流，记为2分；③患者无法自主清醒，但经语言刺激或轻微晃动患者身体可以唤醒，记为3分；④患者安静且遵照医护人员指令，记为4分；⑤患者表现为焦虑或身体躁动，但可以保持安静且遵照医护人员指令，记为5分；⑥需要对患者采取制动约束或频繁语言指令使其保持安静，记为6分；⑦患者试图拔出气管导管或表现为剧烈挣扎，记为7分。分数≥5分可评估为苏醒期躁动。(2)采用4分法评估患者苏醒期呛咳[7]：无呛咳记为0分，轻微或单次呛咳记为1分，中度呛咳记为2分，持续重复呛咳且存在抬头表现记为3分。分数等于3分则为严重呛咳。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析处理研究数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时点平均动脉压、心率比较 麻醉诱导前、手术开始时及手术开始后30 min，两组患者的平均动脉压和心率比较差异无统计学意义(均P>0.05)；气管拔管时观察组患者平均动脉压和心率显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点平均动脉压和心率比较 (x±s)

组别n心率(次/min)麻醉诱导前手术开始时手术开始后30 min气管拔管时观察组5068.40±8.9067.30±11.8065.60±10.4076.40±11.50对照组5068.60±10.7069.80±9.5068.70±9.8096.10±12.40t值 0.1021.1671.5348.237P值 0.9190.2460.128<0.001

2.2 麻醉苏醒期恢复情况及药物用量比较 观察组患者清醒时间及气管拔管时间均显著短于对照组(均P<0.05)；两组舒芬太尼和爱可松平均用量及术中输液总量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉苏醒期恢复情况及药物用量比较 (x±s)

2.3 气管拔管时躁动及咳嗽发生率比较 观察组患者气管拔管时躁动及咳嗽发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 在麻醉恢复室内情况比较 两组患者在麻醉恢复室内疼痛、无痛、严重恶心呕吐、尿管相关膀胱不适及恢复室内停留时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表3 两组患者气管拔管时躁动及咳嗽发生率比较 [n(%)]

表4 两组患者在麻醉恢复室内情况比较

3 讨 论

胸腔镜肺叶切除术中呛咳是由肺组织钳夹、胸膜刺激、气管与肺牵连或变形引起，局麻药物进行迷走神经阻滞使传递至脑干中枢神经的冲动减少，可显著减轻患者的术中呛咳反应[8-9]。但术中遇到迷走神经解剖位置过高不易阻滞的情况较多，七氟烷吸入麻醉因其气道刺激性较小，高浓度七氟烷吸入后可弱化气道机械刺激引起的气管收缩反射，能显著抑制支气管平滑肌的多个离子通道，降低气管痉挛的发生风险[10]。既往研究显示[11]，吸入性麻醉能够降低肺的缺氧性收缩，对于胸腔镜下肺叶切除术患者而言不利于其单肺通气的氧合。但随着研究的不断深入，Zhang等[12]发现胸腔镜下人工气胸导致的术侧肺塌陷患者仍然存在双肺自主呼吸。全麻苏醒气管拔管期间由于麻醉药物的停止输注引起疼痛，气管插管刺激气道可发生如心动过速、高血压、颅内压升高、剧烈呛咳等一系列并发症，给机体耐受力较差或既往患有心脑肺血管疾病的患者带来较大风险。

在患者苏醒期间采用阿片类药物或艾司洛尔、维拉帕米、利多卡因等减轻心血管反应及减少拔管呛咳是一种较好的选择。本研究中采用的瑞芬太尼是一种短效阿片受体激动剂，与受体结合后发挥镇痛、麻醉作用，其在血液中溶解度高，可快速达到血药浓度，同时药物半衰期短，是一种短时麻醉药，给药方式为静脉持续滴注。由于瑞芬太尼由机体内非特异性酯酶水解代谢，而非胆碱酯酶，故患者年龄大小、肝肾功能优劣等对该药的代谢无影响且清除速度快，适合各年龄段患者使用。研究显示[13]，术后降低瑞芬太尼靶浓度可使患者从深度镇痛及呼吸抑制状态变为可唤醒、相对镇静及反射抑制状态，其可通过中枢神经系统阿片类受体介导及髓质咳嗽中枢发挥止咳作用。李超等[14]研究显示，在危重患者中采用小剂量瑞芬太尼静脉注射能够维持血流动力学的稳定，且不产生呼吸抑制作用，在联用其他麻醉药物时，1～3 μg/mL瑞芬太尼可降低50%患者对切皮产生的反射，4 μg/mL可使患者耐受喉镜操作，而2～5 μg/mL可维持充分的术中镇痛。本研究结果显示，气管拔管时观察组患者的平均动脉压、心率，以及躁动和咳嗽的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)。对于七氟烷联合阿片类药物复合全身麻醉患者而言，苏醒期患者意识状态与七氟烷浓度相关，阿片类药物可决定患者镇痛状态及舒适程度，联合注入瑞芬太尼后患者苏醒期尿道刺激、疼痛、拔管刺激等减轻，故躁动及咳嗽发生率降低，同时血流动力学指标波动范围也较小[15]。本研究结果还显示，观察组患者清醒时间及气管拔管时间均显著短于对照组(均P<0.05)，两组舒芬太尼和爱可松平均用量及术中输液总量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。项祥亮等[16]对静脉全麻患者的研究显示，术后输注瑞芬太尼可延长患者气管拔管及苏醒时间，且苏醒时间与瑞芬太尼剂量相关。本研究中苏醒时间及气管拔管时间均缩短，考虑联合输注瑞芬太尼后降低了患者肺泡内七氟烷的有效浓度，导致术中七氟烷浓度降低，术后清醒更快。此外，瑞芬太尼镇痛作用强于镇静作用，对患者意识影响较小。本研究中两组患者在麻醉恢复室内疼痛、无痛、严重恶心呕吐、尿管相关膀胱不适及恢复室内停留时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，说明联合瑞芬太尼不增加用药风险。

综上所述，瑞芬太尼联合输注可提高七氟烷全麻下胸腔镜肺叶切除术患者苏醒期恢复质量，缩短苏醒时间及气管拔管时间，且不增加用药风险。但本研究存在研究样本量少、未测定瑞芬太尼血液浓度以分析其剂量与苏醒质量相关性等不足。此外，本研究中检测血流动力学指标及术中麻醉等记录与观察不是双盲操作。这些还有待在今后的观察研究中不断完善。