一例猫创伤性膈疝破裂修复术的病例报告

周小方，汪权利，高德元，方成威，贵丽璇，况 畅，李国红，高进东，

（1.武汉科前生物股份有限公司，武汉 430206；2.武汉默东动物医院，武汉 430000；3.华中农业大学动物医学院，武汉 430070）

当动物的胸部或者胸腹部受到严重损伤导致膈肌破裂，腹腔脏器进入到了胸腔中引发创伤性膈疝［1］。创伤性膈疝属于是一种外科急症，因临床表现多样化，诊断中极易被忽视，从而导致患者的早期诊断准确率明显降低。

因创伤性膈疝的危害性比较大，早期诊断和及时治疗是十分重要的。本文的病例经DR检查诊断为急性外伤性膈疝。经手术探查脾脏等腹腔器官完好，连续缝合修复左侧横膈膜破裂长约7 cm膈肌；手术前进行吸氧、消炎、止痛；术后进行止血止痛、输液消炎、补液。手术后第9天，患猫恢复正常体温，主动进食。现对该病例的诊断、治疗方法及效果进行报道，供同行参考。

1 病例介绍

1.1 基本信息

1岁多雌性橘猫，4个月前绝育，在外散养，未接种疫苗和驱虫，体重3.2 kg。就诊前可能遭遇车祸，阴户周围可见鲜血，张嘴呼吸，不能站立，紧急送往医院就诊。

1.2 临床症状

精神尚可，不能站立，张嘴呼吸，呼吸急促用力，阴户周围较多血液残留，听诊心音快，呼吸有杂音。

2 检查与诊断

2.1 影像学检查

DR检查可见膈疝，腹腔器官移入胸腔，需紧急手术修复（图1、图3）。右侧股骨头脱出（图2、图4），由于患猫暂时不适合B超探查腹腔，不确定是否有脾脏等内脏破裂。

图1 术前膈肌破裂DR

图2 骨盆及后肢侧位DR

图3 术前腹背正位DR

图4 腹背位正位DR（右侧股骨头脱出）

2.2 初步诊断

急性外伤性膈疝，右侧股骨头脱出。

3 治疗与转归

3.1 治疗方案

优先修复膈疝，待稳定再手术解决股骨头问题。

3.2 术前准备

及时给患猫吸入纯氧。术前、术中和术后进行输液消炎治疗。按剂量使用头孢噻呋钠和替硝锉进行消炎处理，使用布托菲诺止痛，阿托品麻醉前给药，盐酸肾上腺素和多巴胺备用，酚磺乙胺止血。

3.3 手术过程

腹背位保定，剃毛消毒处理后，沿腹中线剑状突至脐孔切开皮肤，露出腹白线，打开腹腔，探查脾脏等腹腔器官是否完好，发现左侧横膈膜破裂长约7 cm。连续缝合修复膈肌，缝合完毕后，使用注射器抽出胸腔中的空气使之呈负压状态。手术期间麻醉深度良好，患猫呼吸心跳平稳，各项生命体征良好。术后当晚住院特护。

3.4 术后情况

术后第2天患猫呼吸趋于平稳，无张嘴呼吸情况，尿血，听诊呼吸音仍存在杂音，DR侧位片（图5）可见轻度气胸，伤口周围干燥，无渗出物。24 h密切监护，止血止痛，输液消炎；补液，调节体液平衡；加强营养，少量多餐进行人工喂食。

图5 修复后的膈肌

第3日继续输液消炎、止血止痛，观察呼吸状态，精神良好，少量多餐喂食。

第4天宠物主人诉回家后患猫小便未见出血，少量进食。精神尚可，呼吸状态平稳，伤口良好。血常规检查显示贫血（表1），使用免疫荧光检查猫血清淀粉样蛋白（SAA）值为130.5 mg/L，远高于正常值，提示患猫有明显炎症（表2），继续输液，进行消炎止痛，皮下注射恩诺沙星消炎。

表1 第4天血常规检查结果

表2 第4天免疫荧光检查SAA

第5天继续输液治疗，止痛。

第6天宠物主人诉回去后患猫精神状态一般，不主动进食。听诊心肺音无明显异常，呼吸状态尚可，体温39.7℃，伤口周围干燥。血常规检查（表3）发现白细胞总数升高，中性粒细胞升高。炎症指标SAA（表4）相比上次有所上升，调整用药方案，控制感染，同时进行物理降温。

表3 第6天血常规检查结果

表4 第6天免疫荧光检查SAA

第7天患猫精神状态一般，伤口周围未见明显异常，按压不敏感，听诊心肺音良好，呼吸频率正常，体表温度偏高。继续输液消炎，监测体温，人工喂食。

第8天继续对患猫进行输液消炎，体温38.9℃，可以主动喝水，人工喂食。

第9天患猫开始主动进食，食欲良好，体温正常。手术2周左右拆线，患猫恢复情况良好。现阶段以休养为主，暂不考虑股骨头手术。

4 小结与讨论

创伤性膈疝主要是由胸腹部遭受严重损伤引起膈肌破裂，导致腹腔脏器移位进入胸膜腔形成膈疝。产生创伤性膈疝的原因有很多，直接或间接暴力均可引发膈疝，直接暴力有异物刺伤、器械或手术导致的损伤等；间接暴力有高处坠落伤、车祸伤、挤压伤、爆震伤、钝挫伤等，其中以间接暴力多见。凡能骤然增加腹腔压力的损伤因素，均可使膈肌发生破裂，从而引起腹腔内脏器疝入胸腔。而在整个创伤性膈疝的发生中，以左侧膈疝多见，其主要原因有：①右侧膈肌发育在胚胎发育时期融合好，而左侧膈肌后侧发育相对薄弱［1］；②遭受外力撞击时肝脏对右侧膈肌起保护缓冲作用。

创伤性膈疝产生机制复杂，胸膜腔内为负压，而腹腔为正压，腹肌用力时胸腹腔压力差急剧增高，加上膈肌不断运动，肌肉组织相对较薄，引发膈肌破裂，腹腔脏器通过裂孔进入胸腔形成膈疝，进而引起呼吸、循环、消化系统一系列症候群。目前，创伤性膈疝最常见的损伤机制为，胸腹部在遭受突发外力暴力挤压瞬间，胸腹腔压力骤增，膈肌沿外力方向直径变短，相垂直方向直径过度拉长而导致肌纤维撕裂，裂口多与膈肌纤维走向一致，呈放射状，伤口通常较大且不规则［2］。本病例由于被车撞外力导致的膈肌破裂，发生在左侧膈肌，临床上病例大部分则以左侧为主，左侧的膈肌薄弱且没有肝脏保护缓冲，极易受损。

膈疝的早期诊断和及时治疗是十分重要的，医生对于膈疝破裂手术的正确诊断为该病例的治疗赢得了时间。当猫出现呼吸困难，采取及时吸纯氧等急救措施十分必要。黏膜发绀时，诱导麻醉前吸氧可以提高心肌的氧饱和作用。术前术中注意使用抗休克药物，抗感染药物，增强心脏收缩力，止血止痛。考虑到本病例的患猫身体状况暂时不适合B超探查［3，4］，应谨慎对待损伤情况未知的腹腔器官，优先考虑肝脏、脾脏是否有损伤出血。脾脏上有丰富的血管，脾脏破裂会导致大出血甚至休克，导致死亡。手术腹腔通路选择剑状软骨下方，膈肌破裂注意止血，应考虑肺血肿发生的可能，并进行预防。

在手术过程中，需要十分注意动物的麻醉监护，监护心跳、呼吸、脉搏等，发现异常及时处理。在手术中不断给予间断性的正压通气，控制气阀保持肺呼吸的平稳。

DR辅助诊断以及心肺音的听诊对于术后肺脏的功能判断必不可少。即使是手术完毕后也要经常复查，检查肺脏的机能是否完好，胸腔内是否有气体残留，并提防术后并发症的发生。术后需补液消炎，止血止痛，使用维生素。