医教结合心理干预在精神运动性癫痫患者的应用

戴振华

【摘要】本文對一例患精神运动性癫痫的小学六年级男生进行心理咨询。初访时，心理教师清晰自身工作定位，及时发现来访者可能潜在的生理疾病，并积极与家长沟通转介医院，避免误诊。来访者在接受药物治疗时同步进行心理咨询。心理教师以系统式家庭治疗为理论基础，运用多种辅助方法进行系统干预，学生及家庭恢复功能，达到预期效果，是一个典型医教结合心理干预成功案例。

【关键词】精神运动性癫痫;系统式家庭治疗;医教结合;单亲家庭

阳光明媚的下午，一群学生冲进心理咨询室嘈杂地喊着：“戴戴老师，我们班有个同学病了，你快来救他！”笔者被学生拖拽着跑到教室。小胡第一次进入笔者的视线。他站在座位上，呼吸急促、面部潮红、双眼紧闭，口中不断大声嘶喊，如同大难临头，双手空中不停挥舞。经过校医紧急会诊，小胡生命体征平稳。约1分钟后，小胡逐渐恢复意识，情绪平稳。

一、基本情况

（一）来访者基本信息

小胡（化名），男，12岁独子，小学六年级学生，父母在其8岁时离异。随母生活，亲子关系紧张，沉迷手机，成绩不理想。因该学期频繁生病，旷课，与母亲打架被班主任带来咨询。他身材高大，体型偏瘦，面色苍白，黑眼圈严重，音量小，抑郁寡欢。

（二）家庭背景

小胡自父母离异后，随母在深圳生活。父亲在广西工作生活，与母子俩多年无联系。母亲初中文化，是深圳一家电子厂的流水线工人，家庭经济困难。母亲自述有焦虑症，脾气急躁，经常用粗暴行为对待小胡，对小胡寄予高期望。

（三）来访者自述

他自从小学三年级后不想学习，内心焦虑，作息差，入睡困难，多梦。最初失眠时会通过玩手机来缓解内心焦虑。随着年龄增长，他逐渐沉迷手机，自五年级来会经常性通宵玩手机。早上感到疲惫，乏累，胃口不好进而拒绝上学。母亲通常会采取简单粗暴方式，如限制使用、没收、摔砸手机等方式对其进行管控，从而导致亲子关系紧张，冲突激烈。每次与母亲激烈冲突后就会产生一种先兆感，感觉大难临头，十分恐惧，胃部不适，十分恶心，这种感受会越来越强烈，开始紧张害怕发抖呼吸急促，最后会失去意识。事后，通过同学和母亲描述得知自己在发作时大声嘶喊，手脚挥舞，呼吸急促，失神发作持续时间逐步增长，从最初几秒到现在可能有3分钟左右，能够自行缓解，对发作过程无法回忆。自述最早有这种感觉是在小学二年级寒假，过年独自在奶奶家，睡前因害怕黑暗产生紧张恐惧感浑身出汗，奶奶事后问自己为什么大喊，但是自己没有印象。母亲曾带到医院检查未发现问题。这种情况，小学低段每学年1-2次，进入五年级后每次与母亲发生冲突后会有发作，大部分在家里晚上发生。学校的教师、同学少有发觉。最近一次在班级发作的前一天，因通宵玩手机，早上与母亲争吵，母亲摔砸手机，到学校后上课时发作。

二、个案概念化

（一）关于癫痫发作的猜想

学生在自述过程中发作的时间与母亲冲突高度吻合，自述每次发作前自己有感觉“它”的来临，发作时自己不会受伤，能够躲避障碍物。每次发作后，母亲对其态度改变，积极照顾，允许继续使用手机。此行为有获益，母亲态度和善满足继续使用手机，行为逐步被固化下来，考虑是否有癔症性人格。正式咨询前需要转介医院做排除性诊断，学生发作前有幻觉产生，发作过程中意识丧失脑部功能是否有问题，有无生理性疾病需要做鉴别诊断。

（二）系统式家庭治疗理念下的猜想

1.家庭中的三角化与家庭投射过程：小胡父母在其8岁时离异，父母无法解决他们之间的问题。离异后，母亲断绝与父亲所有联系（阻止父亲探望、资助小胡），回避型母亲无法对父亲指责时，将对这个问题的关注点转移到孩子身上，并且过分关注孩子的消极面。母亲将自己的情绪问题转移到小胡身上，过度指责自我以及小胡，从而减少自己的焦虑。小胡对正常亲情的渴望以及自我价值感的缺失导致沉迷手机等问题产生。其母正好用“问题行为”解释孩子与自己的冲突行为。

2.与母亲的依恋关系：小胡与母亲的依恋关系属于C型矛盾型亦称为反抗性依恋。母亲对其关注时，小胡与母亲发生激烈冲突，表现出拒绝防抗;当母亲忽视其时，又会出现焦虑不安。

3.多代际传递与同胞位置：小胡的母亲家族排行第二，有长兄和胞弟，父母对待其情感忽视，需要通过自己不断争抢换来关注与认可，性格强势。

小胡家谱图

4.情感阻断：母亲拒绝小胡与父亲联系，如果小胡与父亲联系会被认为对母亲的背叛。

三、咨询主要过程

系统式家庭治疗是将关注焦点从对个体的“疾病”诊断转移到家庭成员之间的互动关系上，认为来访者呈现的症状其实是家庭成员构建的系统内部之间交流互动产生的结果。咨询过程中将整个家庭系统作为对象，发掘症状存在的意义，探寻家庭的积极资源，利用系统的自组织功能，通过扰动家庭互动模式，启发家庭找到变化的方向和多种可能性，使来访者的症状得到改善。

（一）转介医院，医教结合

在与小胡协商后，笔者第一次正式访谈，邀请母亲一起加入。商讨大家的咨询目标时：胡母对咨询目标为“想让孩子不玩手机、正常上学”;小胡的目标则是关于母亲的，特别极端。咨询师表示无法同时完成不同的咨询目标，本次咨询需要先就一个目标进行沟通，请大家一起商讨出一个共同目标。最后达成一致目标为了解癫痫发作的原因，探讨怎样减少发作频率。在对症状产生原因进行探究时，来访家庭与咨询师共同探讨，对症状的发展过程进行详细回溯后，达成一致共识，要想探讨症状是否由心理原因引发之前需要排除生理疾病引发可能性。排除生理疾病后或者在医生治疗指导下可以继续心理咨询。来访家庭通过康宁医院绿色通道快速得到诊断：精神运动性癫痫（在意识障碍的基础上，常常有错觉、幻觉等，因为多由颞叶的病变所引起，故而又称之为“颞叶癫痫”。各种年龄组均可能发病，大约有40%的病人在发病的时候就有先兆感到胃部不适，幻听，眩晕，恶心，恐惧等。发作形式是有意识障碍，失神发作多在一分钟之内，它会产生发作性的情感异常，如，突然感到末日来临等的感情异常）当拿到诊断时，困扰小胡和其母多年的问题终于找到了答案。医生建议小胡在药物治疗的同时配合心理疏导和放松训练，家庭也表示愿意继续咨询。后续经协商结合心理教师理论背景，采取以长间隔，短程，系统式家庭治疗，每隔两周一次，每次一个半小时，共计10次。

诊断报告

（二）症状到关系，互动看改变

伴随药物治疗，小胡的症状逐步得到控制，医嘱中有要求控制情绪，避免情绪激动。咨询过程中针对“症状”除了病情进展的原因，从心理层面上探讨了家庭如何让症状加重的原因。小胡与母亲领悟到，每次症状的加重或者发作都有与母亲发生冲突这一诱因。所以，症状是由家庭成员之间的互动关系导致的。为了关系进而改善症状，就需要探讨小胡与母亲间的互动过程。咨询师帮助母亲看到独自承受着情感上的焦虑，经济层面上的压力，个人的心智分化程度低，在与儿子沟通过程中强势逼人，儿子逐渐回避消极抵抗，两人形成追逃模式。利用循环提问、差异提问促使双方领悟“症状”的产生每个人都有责任，只有改变过往沟通模式才能减轻症状发生。在本次咨询结束时设置了一个家庭作业，角色互换，母亲与儿子在接下来的每个周末需要角色互换一天，并记录下当天感受。

（三）减轻焦虑感，感受客观化

咨询中期，小胡单独过来跟咨询师进行沟通，表示自己现在很担心在疾病还没有治疗痊愈阶段发作，让自己在同学眼中变成怪物。担心疾病发作的病耻感成为困扰他的问题。经过工作，咨询师请小胡对这个症状用一个名词来代替它。小胡表示可以用“黑狗”来给它命名。咨询师帮助来访者将主观感受外化出来，降低对自己的指责与攻击，是“黑狗”来了。设置场景当“黑狗”来了，引导来访者做放松冥想，自己可以抚摸它，并且与它和平相处。小胡表示焦虑感从10分，下降到8分。

（四）“白狗”克“黑狗”，发掘多资源

中期咨询中，母亲与小胡表示关系有进一步缓和，对作业互换身份感到很开心，每周末都期待这一天的到来。咨询目标从增进亲子关系转换为增进家庭成员社会关系。经过了解，小胡在学校内只有两个朋友，但被其认为是“手机朋友”，只有在打游戏的过程中有交流，在现实学校生活中即便同班也很少语言沟通。母亲除了单位家庭两点一线生活外，没有多余社交。母亲与小胡互相帮助发掘自身和对方身边的社交資源，并制订出交友方案。小胡约定一周内与两个朋友进行一次聊天。妈妈给自己的作业是跟同事一起出去逛一次街。小胡在下次咨询时开心地表示，自己不再担心“黑狗”的来临，而且也感觉这段时间“黑狗”极少来临。因为有朋友告诉他“白狗”克“黑狗”而且自己家正好有一条小白狗，所以可以帮助他抵抗这种不良感受。母亲反馈发现自己身边有位男同事一直是对自己很关心的，并且一起相约逛街，之前因为一直与儿子之间冲突，没有更多的精力去关注除儿子外的更多社会关系。资源取向让来访家庭从关注问题转向关注资源，情绪进一步得到缓解。

（五）巧摆家庭雕塑，悟症状意义

伴随着咨询进入尾期，咨询师开始尝试为分离做准备。正在此阶段，小胡母亲和班主任均反馈近期小胡因手机问题与母亲爆发冲突，小胡“症状”发作频率开始增加。本次咨询针对这一情况，咨询师在征得案主的同意情况下，邀请班主任以及两位好朋友一起参与本次治疗。首先在缺少格盘等工具的前提下，咨询师让小胡和母亲一起将茶几桌面的瓶瓶罐罐代替自己身边的“人”和“症状”;分别摆出“症状”没发生时人物之间的分布与关系，“症状”发生后之间发生的改变，以及小胡在自己理想状态下的位置分布。班主任和两位朋友在外围观看。当小胡和母亲摆放完成后，坐在外围观看，班主任和两位朋友对三次不同的摆放谈各自发现的现象和对现象的理解。小胡领悟到“症状”可以增加小胡身边的人（母亲/班主任/同学们）对其的关注，他内心时渴望得到关怀。母亲领悟到孩子内心希望与父亲之间有链接，自己可以换一种方式对待孩子，不能当“症状”来临后就无法坚持底线，放纵孩子继续使用手机让“症状”加重。班主任和小伙伴们感受到了其实“症状”是有功能和意义的，可以帮助小胡达到他内心的渴望：在日常学校生活中可以以平常心关心、关注小胡，不需要将他特殊对待。

四、咨询效果评估

10次咨询结束后，小胡迎来了六年级毕业。通过电话回访，小胡表示，整个暑假“黑狗”都没有发生。医生诊断病情已经得到有效控制预后良好，正在逐步减少药量。小胡表示，母亲与自己关系良好，没有发生暴力冲突，并且允许自己跟父亲联系，周末会通过微信视频与父亲聊天，并约定在五一的时候去广西找父亲;进入初中结交到新的朋友，能够很好地适应学校生活;与母亲约定周末在完成作业后可以使用手机。母亲结交了男朋友，双方互动良好，小胡表示支持。

五、反思与总结

回溯个案，小胡是不幸的，生理疾病长期被家长忽视，父母离异，亲子关系冲突，学业压力大。但小胡却也是幸运的，医教结合，早识别、早诊断、早治疗。在整个个案的处置中，心理教师清晰自身定位，及时识别“症状”积极进行医疗转介，对于排查出的生理性疾病早干预早治疗，疾病预后良好。

家校合作，发掘家庭资源，帮助学生改善问题行为。采用全新的观念对待学生的心理问题，关注原生家庭，以及原生家庭对学生的影响。

当问题不再是问题时，其实就是一个信息——它告诉你有一些东西需要改变了。这并不代表只有学生需要去改变，有时候是整个家庭都需要做出改变。

参考文献：

[1]余彬彬.系统式家庭治疗在学校心理咨询中的实践与思考[J].中小学心理健康教育，2018（17）.

[2]佛洛玛·沃希.正常家庭过程多元性与复杂性[M].上海三联书店，2013.

[3]韩丽丽，家庭问题与家庭社会工作的介入[J].首都师范大学学报（社会科学版），2005（2）：98-102.

责任编辑  杨 杰