胆管癌术前影像学评估的研究进展*

2021-12-09张吉权赵睿依

湖北科技学院学报(医学版) 2021年5期

栾杰，张吉权，赵睿依

(咸宁市第一人民医院放射科，湖北咸宁 437000)

胆管癌(CCA)是一种起源于胆道树内不同部位的上皮细胞恶性肿瘤[1]。肝内CCA(iCCA)以MF型最为常见，占86%，而肝门部CCA(pCCA)和远端CCA(dCCA)以导管周围浸润型居多[2]。不同的宏观生长模式可能与扩散模式有关，术前评估时应考虑。IF型CCA多见黏膜下扩散，而导管内生长型CCA则多见黏膜扩散[3]。因为手术是患者治愈的唯一途径[4]，故而高质量的成像方式是确定可切除性和准确的术前分期的先决条件。因此，本文将介绍近年来对于不同位置和生长模式的CCA影像技术的进展，术前评估存在的潜在缺陷，以及术前评估可切除性pCCA放射学清单。

1 不同影像技术方法

1.1 超声用于胆管癌

超声作为胆管疾病的首选方法，在胆管癌的诊断上具有重要重用，其中内镜超声(EUS)和对比增强内镜超声(CEUS)越来越多用于胆管癌的诊断。EUS在评估胆管狭窄方面具有重要作用，特别是在横断面成像[5]上细胞学阴性和无瘤的患者。由于超声探头靠近十二指肠，EUS允许对胆道树进行详细检查；在EUS上，胆管肿物通常表现为低回声病变，这也提供了门脉[6]的可靠信息。有研究证明EUS和CEUS可用于鉴别肿瘤和惰性物质等良性非强化病变，包括无声影的结石和血块[7]。然而造影增强超声或导管内超声其技术局限性(手术经验、患者肥胖和/或肠胀)是众所周知的。因此，次要诊断检查也是必须的，以多层螺旋CT和MRI为代表。

1.2 多层螺旋CT应用于胆管癌

在MDCT广泛使用之前，直接胆道造影是评估胆管解剖结构、癌症的纵向扩散和可切除性的金标准，然而，引导活检钳精确到达目标部位有时是困难的，需要手术技巧[8]。多层螺旋CT通过动脉造影和静脉造影图像重建等各种技术，包括多平面重建技术、最大密度投影技术及容积再现技术，在垂直评估肿瘤侵犯，特别是在肝门胆管癌中，静脉三维图像和胆管造影可以帮助外科医生了解血管解剖，在术前得到有效诊断，从而更好实施手术计划，减少并发症的风险[9]。根据最近的一项meta分析显示[10]，MD诊断导管浸润性胆管癌的准确率为86%，评估肝动脉受累的敏感性为86%，特异性为93%；门静脉检测的准确性已被报道为87%，对于淋巴结转移，敏感性为61%，特异性为88%，但其明显低估了纵向浸润范围。对于没有引流管的dCCA患者，有研究[11]指出可以使用64排MDCT进行扫描，能够有助于诊断重度异型增生，但此诊断在肝侧的胆管癌的效果可能比十二指肠侧胆管癌好。64排多层螺旋CT对于术前诊断肝侧dCCA的纵向表面浸润程度是有用的。当然，多层螺旋CT虽有其独特的优势，但是它是在辐射照射下进行的，病人需要承受一定的辐射量。而且，虽然后处理技术可以描绘胆总管癌患者的血管结构和胆道树，但在胆管癌的检测中，常规冠状面和矢状面重组的轴向图像并不总是提高整体诊断的准确性[12]。为此，可以采用一些后处理方法，如容积再现技术中的斜面及曲面重建。

1.3 磁共振应用于胆管癌

随着腹部磁共振成像(MR)的不断进展，MR胆道成像也成为CCA患者的重要成像方式，其在评估导管内病变方面优于CT[13]。典型的T2加权MR胆管造影序列具有较长的回波时间，通常超过600ms，但在连续2～5mm的切片中，单次扫描的薄层多片序列，适度的T2加权快速获取弛缓增强序列(回波时间为180ms)，能够显示导管周围的解剖结构[14]。有研究报道，MR成像诊断肝动脉侵犯的敏感性为58%～73%，特异性为93%，诊断门静脉侵犯的敏感性为78%，特异性为91%。对于转移性淋巴结，MR显像的准确性为66%[15]。除了常规MR序列外，扩散加权成像已被证明能够潜在地提高检测沿胆管肿瘤范围和肝转移的敏感性[16]。MRI增强序列在提高诊断准确性和描述肿瘤类型方面有额外作用，对于肿块型CCA或肝内CCA，钆塞酸增强磁共振成像似乎有助于在肝胆期发现更明显的卫星病变[17]。然而，在pCCA和dCCA的病例中，细胞外造影剂是首选的磁共振造影剂，因为当胆道梗阻时，钆塞酸增强的磁共振成像很难提供满意的肝胆相图像[18]。除此以外，钆塞酸在动脉期成像中有一定的局限性，增强较弱，呼吸运动短暂，可能导致动脉期成像质量较差[19]。

在CCA患者的诊断评估中，MRI和MRCP相结合是一个有价值的替代MDCT的成像方式，因为它提供了肿瘤病变的准确识别和表征，以及肿瘤可切除与否的适当判断；因此，我们建议在这类患者中采用这种成像方式。另一方面，对于不合作、有胆道支架的患者或因存在不兼容医疗设备而绝对禁止MRI的患者，应首选多层螺旋CT。

2 pCCA的分期系统和可切除性

手术切除pCCA对技术要求很高，几十年来人们提出了各种术前分期系统。改进的Bismuth-Corlette系统常用来描述近端肿瘤的范围[20]。最近，一种新的系统报告了肿瘤的大小、胆道系统疾病的范围、肝动脉和门静脉的受累、淋巴结的受累、远处转移，以及切除后可能的残余肝脏的体积[21]。pCCA候选手术的治疗标准是切除受累的肝内、外胆管以及同侧肝。因此，术前评估pCCA时的放射学报告应包括以下内容:肿瘤的纵向和径向扩散、血管介入、淋巴结的参与、远处转移、肝脏体积、胆道、动脉和门静脉异常的解剖学变异。