肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的影响因素分析

宋赛花 姜伟伟 高晓琴

肝硬化是一种进行性、弥漫性的慢性肝脏病变，由慢性肝炎演变而来，该疾病并发症多、病情复杂且病程长，长期性治疗造成患者身心承受能力低下，经济压力大。此外，我国统计年鉴于2017年数据显示，肝炎年发病人数超过100万人，发病率达89/10万[1]。同时肝硬化以男性较多，在国内因疾病死亡中占据前列[2]。而失代偿期病死率较高，此类患者通常需进行居家自我管理，但受到生活习性、疾病认识等影响，其自护能力不理想[3]。且肝硬化作为应激性、持续性以及负性的疾病生活事件，患者抑郁等不良情绪严重，部分患者应对方式也较为消极，因此，院外持续护理对于该类患者健康指数的提高尤为重要。本研究探讨肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的影响因素，提出相应护理策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2014年1月—2020年3月出院的肝硬化失代偿期居家患者354例作为研究对象。其中男223例，女131例；年龄37～89岁，平均59.12±7.14岁。纳入条件：均符合肝硬化临床诊断标准[4]，年龄超过18岁；具备正常的行为及认知能力；患者对此次研究知晓同意，且伦理委员会鉴定通过。排除条件：伴有其他严重疾病、恶性肿瘤；免疫系统疾病；精神病史或意识不清，未签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 收集患者基本资料，包括性别、年龄、经济能力、文化程度、肝硬化知识、居住地、自我效能感、病程、肝硬化分级。

1.2.2 自我管理能力 自我管理行为量表参考国内学者霍红秋等[5]肝硬化患者自我管理行为量表研制的项目内容，含饮食（7个条目）、生活（7个条目）、疾病监测（5个条目）、用药管理（5个条目）4个维度，以Likert 4级评分法评价， “从不”“很少”“经常”“总是”分别赋值1～4分，分值24～96分，分值越高表明自我管理能力越好。

1.2.3 自我效能感 采用Lorig等[6]（美国斯坦福大学）编制的自我效能量表评价，分为6个条目，其中疾病管理的自我效能4个条目、疾病共性问题的自我效能感2个条目，每项以1～10分测量，1分表示“毫无自信”，10分表示“非常自信”，自我效能得分=总得分/条目数，分值高表示患者自我效能感高。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；多因素分析采用多元线性回归模型，分析肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的影响因素。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的单因素分析

单因素分析显示，年龄、经济能力、文化程度、肝硬化知识、病程、自我效能感、肝硬化分级是影响肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的相关因素（P<0.05），见表1。

2.2 肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的多元线性回归分析

以自我管理能力评分为因变量，以年龄、经济能力、文化程度、肝硬化知识、病程、自我效能感、肝硬化分级为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，经济能力、文化程度、自我效能感、肝硬化分级是肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

肝硬化为消化科常见疾病之一，晚期症状为失代偿期，临床表现有消化道出血、腹水、门静脉高压、肝功能减退等，治疗难度大且迁延不愈[7-8]。对于失代偿期居家患者，对患者主观能动性要求较高，强调生活管理、疾病症状管理、疾病监测以及治疗管理和心理调试，但研究也发现，患者健康意识及自护能力因个体不同表现出差异性。本研究得出，肝硬化患者自我管理能力评分从饮食、生活、疾病监测以及用药管理4个维度评价分多处于中下水平，结果基本符合初紫晶等[9]研究报告，提示患者在疾病监测以及主观管理方面积极性不足。

多元线性回归分析患者自我管理能力影响因素分析如下：①经济能力及文化程度。因肝硬化患者住院次数多，病程长，经济压力大。研究调查显示，患者医疗费用支出方面农村及乡镇地区居民低于县级及以上地区居民，而根据本文结果中患者居住地以及受教育程度，农村及乡镇地区以及学历较低层次患者占比高，其经济收入平均水平偏低，李倩倩等[10]调查也表明，患者及其家属对于经济压力的反馈尤为突出。此类患者因男性偏多，劳动力丧失后家庭经济拮据，患者考虑因素多在治疗积极性上不高，出现自行停药、不按医嘱复查、忽略身体异常等不良行为。而院外护理则需定期电话随访，加强社区卫生宣传，提倡早期治疗和预防。②自我效能感。本研究自我效能感高患者仅69例（19.49%），但自我管理能力更高。自我效能感注重对自身潜力充分挖掘，以认知为基础，自我效能感高的患者主观能动性更强，对疾病控制积极性更高，在检测日常生活、疾病、饮食以及用药上更为主动[11-12]。此类患者具备良好的康复行为能力，疾病管理信念强，在情绪调节、生活方式以及遵医上均较突出，因此生活质量提高显著。③肝硬化分级。本研究肝硬化不同分级居家患者自我管理能力体现出差异性（P<0.05），且数据显示超过10年的失代偿期患者约70%[13-14]，肝硬化患者需长期应用抗病毒药物以降低门静脉压、改善肝功能以增加生存期及改善临床结局。同时，此阶段患者消化道出血、腹水等并发症常发，患者对痛苦感受度强烈，因此对自身疾病以及身体管理更为重视，具有一定的遵医行为，不会因不规律生活导致内分泌系统、消化系统等紊乱进而影响抵抗力。而病程长且为失代偿期的肝硬化居家患者更需注重医务人员专业指导，重视自我管理及健康宣教。

为提高自我效能感及生活质量，加强管理能力，我院院外护理建议推荐回馈式（Teach-back）健康教育模式，该方法主要通过信息技术对患者及家属实施健康教育，分为以下几方面：①Teachback教育手册及测评单制定，查阅文献资料纳入肝硬化疾病监测、生活、休息活动、并发症、诱因等知信行多方面内容，制定个性化教育手册及测评单；②Teach-back线上加强宣教，根据时间护理原则，患者出院14 d内开展初期宣教，包括Teachback基本程序、概念，纳入信息通讯设备，如微信、QQ，由指导老师在线讲解，此阶段注重药物、饮食以及消毒；出院28 d后根据测评单对居家失代偿期患者评估，该阶段注重并发症、心理状态、诱因以及自我检测事项；③Teach-back健康教育反馈。根据患者测评单内容，对其未理解问题进行再强调说明，应用短视频、图片及模型辅助讲解，并让患者可进行自我复述至基本理解为止。Teach-back健康教育院外模式通过线上反复讲解-评估-回馈-再讲解的循环教育模式，可最大程度确保患者提高肝硬化知识，在结合传统院外护理上进一步加强患者自我疾病重视程度，有利于改善不良认知，规范饮食、用药以及作息，同时还可及时巩固院内治疗效果。Teach-back健康教育同样适用于糖尿病、高血压等慢性疾病院外护理项目[15-16]，且经研究证实取得良好成效。

总之，肝硬化失代偿期居家患者自我管理能力评估普遍偏低，需加强患者居家管理宣教，提高患者自我效能及管理能力。