肾移植术后并发重症急性胰腺炎患者的护理1例报告

姚媛媛 沈鸣雁 陈晓飞 张园园 沈如芬 冯志仙

作者单位: 310005 浙江省杭州市,树兰（杭州）医院

肾移植是目前终末期肾病最佳的治疗方式，移植后常见的并发症有感染、排斥反应、移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）等［1-2］，胰腺炎是其罕见并发症［3］。 重症急性胰腺炎（severe actue pancreatitis,SAP）是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[4]。SAP发病急、并发症多、可发生休克和多器官功能衰竭[5]。肾移植术后并发SAP在临床上少见，病死率高达50%～100%［6-7］。2019年6月，医院肾移植中心收治1例肾移植患者在术后11 d并发SAP，经多学科积极救治后病情好转，43 d后康复出院。现报告如下。

1 病历介绍

患者女，46岁，主因“发现肾功能异常9年，维持性血液透析6年”于2019年6月11日入院。既往有肾性贫血、2型糖尿病、高脂血症史。6月15日患者在全麻下行同种异体肾移植术，术后免疫抑制方案为患者术中及术后第 4 天分别应用巴利昔单抗 20 mg行免疫诱导治疗；术中静脉输注甲泼尼龙 0.5 g，术后 3 d 每天分别应用 0.50 g，0.25 g，0.04 g，之后改为每天口服 40 mg，每2 周每天减少5 mg，直至 20 mg 维持；术后第 3 天开始口服他克莫司 （每12 h 2 mg） 和麦考酚胶囊片（每12 h 750 mg）。术后第10天出现烦躁、焦虑，腹部疼痛，疼痛评分为3分，体温37.6 ℃，血压145/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后第11天患者出现恶心呕吐、腹部剧烈疼痛，疼痛评分7分，查体：体温40 ℃，脉搏156次/min，呼吸23次/min，血压171/99 mmHg，SpO292%。患者呈痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染,双眼无神,双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心律齐，腹肌紧张，有压痛及反跳痛，下腹部移植肾切口无明显渗血、渗液，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹部CT示：重度脂肪肝，胰头饱满，十二指肠及部分肠管肠壁水肿，腹腔少量积液。实验室检查白细胞计数39.6×109/L，中性粒细胞96%，血淀粉酶1107 U/L，尿淀粉酶425 U/L，血脂肪酶1094 U/L，血肌酐359 μmol/L，诊断为重症急性胰腺炎[8]。患者予禁食，留置鼻胃管及左颈深静脉置管，注射用生长抑素减少内脏血流维持用药，他克莫司改为静脉环孢素免疫抑制治疗。当日患者出现嗜睡，体温最高达 40.1 ℃，血压 151～195/92～106 mmHg，心率持续偏快135～155次/min，转入ICU救治，予尼卡地平降压，多粘菌素、美罗培南、替考拉宁针抗感染治疗，甲强龙针免疫抑制，胰岛素微泵静脉输入降血糖，奥美拉唑护胃、输注血浆等对症治疗。并行床边CRRT，治疗6 d后，血淀粉酶58 U/L，体温37.4 ℃，CT示胰头饱满，密度稍显低，胰管无扩张。予转回移植病房治疗。43 d后康复出院。

2 护理方法

2.1 积极参与多学科诊疗，制订护理方案

针对本例患者病情，肾移植中心主任发起院内多学科诊疗，成员包括：肾移植中心、重症医学科、胰腺外科、血液透析中心、消化内科、感染科、精神卫生科、营养科。护士长选派N3级别护士进行连续性整体护理。责任护士全程参与多学科诊疗团队讨论，汇报护理经过，提出护理难点，制订护理计划。该例患者肾移植术后并发SAP的护理要点为：①做好联合血液净化治疗的护理，加强落实无肝素透析抗凝管路。②重点关注移植肾功能延迟恢复期的观察和护理，避免或减少使用对肾功能有损害的药物与检查。③做好免疫抑制剂调整的护理，密切监测血药浓度，并在透析后及时调整药物剂量。④入住ICU期间，开展腹内压增高的监测及积极做好心理护理。

2.2 联合血液净化治疗的护理

急性胰腺炎常产生严重的局部或全身并发症。研究[9]显示，血液透析能清除多种血液中游离的促炎和抗炎细胞因子。血液滤过具有对流和弥散作用，通过对流可清除中大分子物质，如内毒素、肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-6、Fib等，通过弥散清除大量BUN、SCr、TBil等小分子物质。除了清除炎症介质外，同时超滤过多水分，调节酸碱平衡、纠正电解质紊乱。血透室医师联合血透专科护士对该患者制订个体化的透析方案，选择两种血液透析方式联合治疗。

2.2.1 连续性肾替代治疗的护理 患者入住ICU期间连续性肾替代治疗（CRRT）。研究表明[10]，经 CRRT 联合治疗后，能有效降低患者血清内的PCT、CRP、淀粉酶、脂肪酶、D－二聚体，提高血小板计数。能及时改善患者的胰腺微循环、纠正患者的高凝状态。CRRT治疗能够使设备持续性运转，提高了血液循环量，并同时实现了血液净化，有效清除了血液中的毒性物质[11]。患者行超滤3 d后，CRP 91 mg/L、血淀粉酶降至129 U/L、尿淀粉酶233 U/L，D-二聚体2485 μg/DDU，血小板计数 :102×109/L。

2.2.2 血液透析的护理 患者术后20 d开始血液透析(HD)治疗。重点落实无肝素抗凝的透析管路护理。为防止患者出血，使用金宝Prismallex 透析器，选用生物相容性较好的 Q36Ccm的M150。为了防止治疗过程中透析管路和滤器出现凝血，保证治疗的顺利进行，患者术后均采用无肝素透析治疗，血滤器和管路在使用前用生理盐水充分预冲后闭路循环管20 min[12]。上机前做好检查，保证管路和滤器的连接紧密，透析过程中避免管道的打折、弯曲，密切监测各压力指标，根据压力变化预测凝血风险，积极快速处理问题，减少凝血的发生。每小时用100 ml生理盐水冲洗管路，仔细观察患者出血情况，观察滤器是否存在堵塞，通过对其两端血液分布情况、滤器纤维颜色变化、是否存在血液分层情况、液面是否有泡沫等进行评估监测，若有发生需尽早予以处理，及时更换，以便治疗顺利进行。患者治疗11～12 d时出现中空凝血，治疗时间小于8 h，更换2副管路。故后期适当给予小剂量低分子肝素1000 U抗凝，以减少频繁凝血时对凝血因子的消耗。患者后期无继发出血情况。

2.3 移植肾功能延迟恢复期的观察和护理

该患者术后第1天血肌酐680 μmol/L，第2天血肌酐 721 μmol/L，尿量为 405～635 ml，考虑DGF。DGF会引起移植肾肾小管及间质发生非特异性炎性损伤，继而引起抗原决定簇暴露，导致大量细胞因子释放，激活更为严重的炎症反应，进而影响血流动力学的稳定性和各脏器功能[13]。用透析的方式改善肾功能，清除毒素，对DGF的恢复非常重要。所以在做好透析护理的同时，也要密切关注水、电解质及肾功能的指标，记录24 h出入量，特别是尿量的观察。该患者使用精密集尿器收集尿液，每天早上统计并记录，若尿量偏少，或者入量大于出量，及时汇报医师采取措施。同时，避免做增强CT等加重肾脏负担的检查。患者术后第31天开始血肌酐下降至52～86 μmol/L，尿素2.88～4.64 mmol/L，尿量恢复到每天1000～1350 ml。术后35 d开始血肌酐又上升至231 μmol/L，尿量减少至每天450 ml，患者出现全身浮肿，CT示双侧胸腔积液，右侧积液较多伴肺不张。予留置右侧胸腔ARROW管，输注血浆，并更改血液透析方案。

2.4 免疫抑制方案调整的护理

环孢素A（CsA）在器官移植领域的应用已超过30年，成为器官移植领域里程碑式的免疫抑制剂［14］，但同时，CsA也会引发肺部感染、神经系统损害、高血压、肝肾功能损害等不良反应[15]，所以临床研究认为尽可能在保证药效情况下，调整使用剂量至最低且在有效浓度范围[16]。因此与药师合作，定期监测他克莫司血药浓度谷值，如何做好用药监护成为重点。患者术后10 d因胰腺炎发作改生理盐水50 ml＋环孢素A 100 mg，共用药6 d，起始剂量2 ml/h静脉冲击，预期环孢素A血药浓度250～300 ng/ml，每日复查血药浓度，并根据透析清除率计算并调整环孢素A剂量。实际环孢素A血药浓度维持在14～218 ng/ml，第7天改回他克莫司2 mg/每12 h，维持血药浓度在4.07～10.92 ng/ml，术后第13天他克莫司浓度达到18.68 ng/ml，予调整他克莫司为0.5 mg ，每天1次,以后药物浓度基本稳定。

2.5 腹内压增高的护理

SAP患者由于胰腺炎症导致的渗出、肠麻痹、胰腺坏死伴感染等原因造成腹内压的升高。严重者发展为腹腔间室综合征 (ACS),发病率高达53%[17]。在ICU住院患者中进行腹腔内压监测有利于及时的发现ACS并采取相应措施进行干预可降低患者的病死率，腹腔内压监测在ICU住院患者中应用具有积极的作用[18]。患者入住ICU期间，常规禁食，持续胃肠减压，前3 d未解大便，肠鸣音听诊1～2次/min，腹部膨隆，感腹胀明显，测腹围110 cm，CT示大量腹水。腹水量的增多会引起腹内压升高，且呈线性关系。护士通过膀胱内测压法监测腹腔压力为15 mmHg，立即向医师汇报，以后每间隔12 h测量1次，每天测量后取两次的平均值。保证床头抬高严格控制在30°，抬高过程中密切观察并询问患者有无腹痛、腹胀加重。避免使用被动抬腿试验，以免抬高下肢而增加患者的腹腔压力。并及时用开塞露塞肛保持大便通畅。患者一直主诉腹部疼痛，SAS评分大于50分，VAS评分大于7分，患者的疼痛或焦虑会造成腹肌紧张，腹壁顺应性降低，导致腹内压升高[19]。因此采用芬太尼50 mg静脉持续微泵推入镇痛，丙泊酚维持浅镇静，根据SAS及VAS评分调整剂量，患者SAS评分维持在20～30分。VAS维持在1～2分。后期腹内压控制在11.2～13.5 mmHg，无腹痛症状加重。

2.6 心理护理

该患者及家属对肾移植术后期望值过高，对突发胰腺炎及后期的疾病进展认识不足，病情反复，在ICU 期间腹部的疼痛、陌生的环境、各种特殊的仪器设备、加上各种导管约束、没有家人的照顾等，使患者产生负性情绪，医院焦虑抑郁量表评分25分，间断地出现躁动不安，甚至有拔管的冲动。严重的心理问题会对其预后与康复有明显的影响。对患者实施心理护理干预，可以改善患者的心理状况，对其疾病预后有很大价值[20]。护士密切观察患者的情绪变化，运用同理心，耐心向其讲解各种治疗的必要性，细致做好各项生活护理，如口腔护理每日2次，高危管道护理1次/4 h，会阴护理2次/日等。因为ICU病房的特殊性，每天集中患者问题反馈给家属，在指定的探视时间里，让家属安抚其情绪，增强其康复的信心。患者第3天情绪逐渐稳定，积极配合治疗。6 d后转入肾移植病房，在做好隔离措施的前提下，延长了探视时间，患者精神状态恢复良好。医院焦虑抑郁量表评分为12分，睡眠时间由原来的3～4 h延长到6 h。

3 经验与体会

肾移植术后并发SAP临床罕见，病情凶险。针对该例患者病情，实施MDT诊疗模式，护士积极参与多学科讨论，制订针对性的护理方案，重点是做好多种模式血液净化技术的护理、免疫抑制剂调整的观察与护理、移植肾功能延迟恢复期的观察和护理、腹内压增高及心理护理，取得了较好的效果，实践中体现了护理工作的价值。