原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术前营养风险的影响因素分析

吴锡芳 徐永萍 程云

原发性肝癌(PLC)起病隐匿，初期症状不明显，晚期才表现出肝区疼痛、黄疸、黑便、乏力等[1]。早期诊断困难，确诊后即已失去手术根治切除的机会[2]。介入治疗术包括肝动脉化疗栓塞术(TACE)、微波消融、射频消融等[3]，可作为无法行手术切除肝癌患者替代性治疗手段，尤其TACE已成为当前中晚期肝癌首选办法[4]。研究证实，PLC患者自身常有营养不良、代谢功能障碍等疾病，其与肝脏切除术或介入治疗间关联紧密[5]，60%以上肝癌患者发生营养不良风险，致使感染/器官衰竭等并发症，损害患者免疫功能，影响疗效甚至威胁生命健康[6]。本研究调查147例住院原发性肝癌顺利行TACE手术治疗患者营养筛查与评估现状，分析其独立影响因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年10月—2019年10月肿瘤介入科住院治疗原发性肝癌患者147例进行调查研究，其中营养风险筛查2002 （NRS2002）量表评分≥3分的72例患者为营养风险组（病例组），<3分的75例患者为无营养风险组（对照组）。纳入条件：年龄18～75岁；符合原发性肝癌诊疗规范诊断标准，且无法行手术切除治疗，顺利进行TACE治疗；肝功能Child分级为A级、B级；认知清晰，可正常沟通与交流；自愿参与本次调查研究。排除条件：门静脉堵塞；合并严重心、脑血管疾病；存在精神疾病病史；临床病历资料不完整；有远处转移或预计生存期短于6个月患者。

1.2 调查内容及方法

（1）基础资料调查：内容包括性别、年龄、人均家庭月收入、文化程度、婚姻状况、贫血、肝癌分期TNM、肿瘤数量、肌少症（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情况。

（2）营养风险筛查：采用营养风险筛查2002(NRS2002)量表，该量表包括疾病严重程度评分、营养状态评分、年龄评分3个维度，若总评分≥3分，则定义为营养风险。

（3）Child-Pugh分级：对肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长5项生化指标测定，各指标均按1～3分评分法评分，累积5项指标，其中总分5～6分为A级（手术低危险度）；7～9分为B级（手术中危险度）；≥10分为C级（手术高危险度）[7]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料组间构成比较采用χ2检验，对单因素分析结果中差异存在统计学意义的因素作为自变量，有无营养风险作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性肝癌患者TACE治疗前营养风险单因素分析

有营养风险组与无营养风险组患者，性别、婚姻状况、肿瘤数量、Child-Pugh分级情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者年龄、人均家庭月收入、文化程度、贫血、肝癌分期TNM、肌少症（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情况比较，差异均有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

2.2 原发性肝癌TACE治疗前营养风险因素的多因素Logistic回归分析

高龄、家庭经济条件差、贫血、肝癌分期TNM III期、合并SAR是发生营养风险的独立危险因素，Gln使用是发生营养风险的独立保护因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 TACE治疗前营养风险现状

TACE是中晚期肝癌首选治疗，可显著延长患者生存期，但术后常伴发营养不良严重并发症，加上肝功能损伤与手术应激造成营养物质代谢障碍、摄入不足和高代谢情形，影响了患者生活质量与预后[8]。NRS 2002量表由于简单易用、无创、易被患者接受等优势，同时准确性不易受水钠潴留、合并腹水等影响，很好反应患者营养状态，被相关指南推荐为营养风险筛查有效工具[9]。有文献[10]提出，PLC患者存在较高营养风险，原因在于肝脏作为体内物质核心代谢脏器，病变后严重影响机体蛋白质、脂肪等营养物质合成，加重肌肉萎缩、代谢紊乱、贫血、消化不良等，促使机体癌变细胞组织刺激下形成肿瘤脂质活动因子与蛋白分解诱导因子，还会降低患者摄食，进而诱发营养风险。

3.2 营养风险相关影响因素分析

营养风险严重威胁临床TACE治疗结局与患者康复进程，高龄、家庭经济条件差、贫血、肝癌分期TNM III级、合并SAR均为影响治疗前营养风险的独立危险因素，Gln使用是发生营养风险的独立保护因素（P<0.05）。分析如下：

（1）年龄：高龄患者是营养风险高危群体，且年龄段升高1次，对应营养风险提高1.602倍[11-12]。随着年龄增长，机体组织器官功能普遍减退，况且，老年患者多伴有慢性基础病，病情复杂，消化道症状与食欲减退反应更为显著[13]。护理人员指导患者科学饮食，保证其营养供给。

（2）家庭经济条件：经济条件与居住地、家庭人均收入、医疗付费方式等相关，家庭困难患者选取TACE治疗过程考虑更多经济因素，健康素养偏低，对于营养知识获取渠道以及确保营养品质执行均较差，易出现营养摄取不足状况。因而，医护人员应重点关注低收入家庭患者，制定营养支持方案时确保营养前提下尽量避免高价格食谱，同时强化健康教育，提升营养风险重视度。

（3）贫血：徐军辉等[14]研究中指出，贫血肝癌住院患者营养风险，超过非贫血患者2.311倍，这与本次研究得出贫血是营养风险独立危险因素相符。贫血会引发PLC患者疲乏、体力消退，限制饮食，而重度贫血者则易合并心力衰竭或感染等，导致营养情况严重恶化，当前我国贫血群体数量庞大且影响因素较多，临床应针对不同贫血原因设计营养处方，多数患者可通过加强高铁食物摄入，粗粮饮食等补充铁元素摄入不足导致的贫血问题。

（4）肝癌分期：本次调查研究得出肝癌分期Ⅲ期患者营养风险约为I～II期患者的2～3倍，证实肝癌分期为营养风险关键因素[15]，由于分期越高，原发灶肿瘤数量与大小通常较大或较多，易侵犯门静脉或肝静脉分支，瘤体营养消耗过大，经口摄入量常无法满足患者摄入需求；此外，与肝功能好坏也有关，高分期患者机体代谢能力差，导致蛋白质摄入困难，易引发肝性脑病等加重肝脏负担。因此，临床应详细测评患者营养状况，对晚期可经口或肠内供食、存在肝功能监测条件危重患者，配合实施肠内营养支持、或血白蛋白及血浆输注等，及时观察与改善营养现状。

（5）SAR：SAR增加了TACE治疗前营养风险，有研究报告[16]显示，合并SAR患者术后并发症风险提高5倍，患者住院时间较长，可能与该症患者年龄偏大、营养风险高、低血清白蛋白等相关，可作为评估机体效能的单变量。

（6）Gln：Gln作为常用的免疫营养素，其对于PLC行TACE治疗存在营养风险患者疗效良好，是独立保护因素。究其原因为，其作为机体必须氨基酸，可调节机体免疫力，保障肠黏膜屏障，有效抗氧化，补充外源性Gln可改善机体免疫功能与肠道功能恢复能力[17]，利于临床恢复。