围术期乳腺癌患者基于智谋理论的分阶段主题心理干预效果

马玉琴

乳腺癌约占女性癌症16%，位居女性常见癌症的第二位[1]。改良根治术和保乳根治术等外科手术切除为主要治疗手段。乳房作为女性第二性特征，乳腺癌病情和治疗手段对患者躯体功能、心理和社会意识、家庭生活秩序、社会人际交往及自我价值实现带来重大影响[2-3]。目前，对乳腺癌围术期患者心理干预、健康宣教落实、生活质量改善的研究较多[4-7]。智谋包括个人智谋和社会智谋，是个体独立执行日常事务能力或个体无法独立执行日常事务时获取外界帮助能力[8]。研究表明[9-10]，患者在应对身心压力时需要智谋，智谋可以提高个体处理应激情境的能力。因此，本研究将基于智谋理论的分阶段心理干预应用于临床，以提升围术期乳腺癌患者的智谋水平，效果良好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本院乳腺外科2019年1—12月确诊乳腺癌并均行乳腺癌改良根治术治疗的患者294例，均为女性，纳入条件：影像学资料初诊确诊乳腺癌，顺利行乳腺癌改良根治术；意识清楚，言语表达正常；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件：非原发癌；既往存在精神病史及精神疾病阳性家族史；听力障碍、无法语言交流；中途中断治疗；术后病理活检排除乳腺癌。按照组间基线资料可比的原则分为对照组和观察组，各147例。对照组：年龄22～65岁,平均年龄46.79±7.62岁；文化程度：大专及以上18例，初中及以上76例，小学及以下53例；临床肿瘤分期：I期51例，Ⅱ期38例，Ⅲ期及以上58例。观察组：年龄24～62岁,平均年龄46.12±7.83岁；文化程度：大专及以上16例，初中及以上75例，小学及以下56例；临床肿瘤分期：I期49例，Ⅱ期39例，Ⅲ期及以上59例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组予以常规护理，由责任护士对入院患者进行心理评估与疏导，围术期不同治疗阶段予以个性化健康指导，如：疾病相关知识、心理调适办法，发放健康手册配合健康教育。观察组在对照组基础上采取基于智谋理论的分阶段心理干预干预措施，成立心理干预团队，制作基于智谋理论概念发展的心理教育视频课程，具体办法如下：

1.2.1 冲击阶段（入院后1～3 d） ① 干预人：1～2名护士；干预时间：60 min。②干预形式。7～8例患者1组，自愿分组，每次1 h，每周2次，连续4周，组员自我介绍、相互了解、加强互动、评选小组长，责任护士讲解心理干预方式、时间安排、针对性措施，组织1～2个团队协作小游戏，并安排共同周边环境优美地方郊游、下棋、练书法、有氧运动等，营造舒适、友善、敞开心扉相处模式。③干预主题：情绪管理。干预措施：指导患者了解乳腺癌基本知识、手术方案；引导患者挖掘自身内外在资源，提升自我情绪管理、疾病应对能力；纠正其乳腺癌错误认知；帮助其建立心理支持系统、缓解焦虑；说明本次心理干预活动目标，解答疑惑。④自我护理指导和实践。指导患者首先练习伸指、握拳、屈腕，再屈肘、伸臂[11]。⑤评估。7 d后护士再次评估焦虑抑郁症状。

1.2.2 发展阶段（术后1～4 d） ①干预人：1～2名护师；干预时间：40～60 min。②干预主题：构建身心健康观。干预措施：讲解乳腺癌术后常见问题、预防解决办法；讲解乳腺癌人群心理模式、应对方式；通过案例分析，鼓励患者重建生存希望、接纳自身乳房缺失事实。③干预形式。选取天气良好的户外,安静、宽敞的环境，备好鲜花水果等，邀请抗癌成功病友讲解体会，或共同室内观看励志抗癌影片，或组织有兴趣成员自导自演抗癌小话剧，在相互交流过程学习饮食、治疗、复查监测、中医中药治疗等抗乳腺癌经验、相关知识、心理康复指导。④自我护理指导和实践。术后1～2 d，指导用患侧手掌摸到同侧耳朵及对侧肩部，术后3 d可用手刷牙、洗脸和进餐，术后4 d做肩关节活动，手指爬墙练习。⑤评估。14 d后护师评估生活重要问题及关注点。

1.2.3 稳定阶段（出院前1～2 d） ① 干预人：1～2名心理咨询师资质的护师。干预时间：60 min。②干预主题：自我形象重塑。干预措施：向患者讲解综合治疗方案及术后疗护情况；身心健康观干预（以往经验患者现身说教）；两性(夫妻)角度探讨家庭，重估解决家庭问题；探讨自我认知、行为（如：自我形象），提升社会智谋水平，引导健康“问题”转移；合理、有效利用身边资源构建问题解决方案，促进康复。③干预形式。每位患者邀请1～2名亲友参与团队活动，依次阐述患病经历、问题、家庭社会关系处理、亲友态度行为等，心理治疗师录制视频，记录感染瞬间，促进团体联谊活动互相鼓励支持，后期处理视频发送至每位患者观看。④自我护理指导和实践。院前1～2 d指导术侧手指越过头顶触摸对侧耳朵，梳对侧头发练习。⑤评估。14 d后心理咨询师评估患者实践技巧、疼痛康复训练。

1.2.4 解决阶段（出院后1～7 d） ① 干预人：1～2名精神卫生科医生与心理咨询师。干预时间：30～40 min。②干预主题为“现实和期望”。干预措施：引导患者合理期待疗效，扩展社会支持资源；设定“说出你的压力”的主题讨论、分享、经验总结；设定“寻找自己梦想”团体活动，鼓励诉说康复后生活梦想及目标。③干预形式。回顾不同阶段心理干预历程，分享抗癌积极经历，心理治疗师在旁关注患者情绪波动，及时疏导负面情绪，解答困难。分享推荐有效减压方式，如：学习感受正确呼吸，运动训练减压法等，汇总所有患者感受与经验，制成电子版发送至病友微信群供温习参考。④自我护理指导和实践。出院后1～7 d，说服患者加入“女人花俱乐部”，借助微信等平台与病友沟通交流，获取更多自我支持资源。⑤评估。7 d后精神卫生科医生评估心理健康状况。

1.2.5 处置 未恢复者，即焦虑症状阳性(HADS-A)或抑郁症状阳性(HADS-D)≥7分[12]实行下一步干预，恢复者则退出干预，评估再继续。

1.3 观察指标

比较两组干预前后智谋评分，采取基于2006年Zauszniewski等制定的反映个人智谋自我控制量表(SCS)和反映社会智谋的求助资源量表(HSRS)改良中译版本[13]，其中个人智谋评估条目16个，社会智谋评估条目12个，各条目均使用0～5分计分法，累积评分0～140分，得分高低与智谋评分呈正相关。经检验上述量表具有较好信效度。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准 α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

干预前，两组个人智谋和社会智谋评分比较差异无统计学意义（P>0.05） ；干预后，观察组个人智谋、社会智谋评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

相关研究提出[14-15]，围术期乳腺癌患者往往情绪低落、谈癌色变、逃避、恐惧，面对上述问题，患者有效应对逆境能力往往急速下降，需启动以往生活与教育所学抗压技能，求助专业人员或家庭社会支持，这种综合能力获取适当引导与积累，可提升社会智谋水平运用，对乳腺癌患者临床意义重大。智谋作为压力应对基础，是认知和行为间可调节中间变量，包括“个人智谋”和“社会智谋”2大框架[16-17]。

目前，智谋理论在我国运用较少，且多用于健康人群，多名学者证实个人智谋(习得智谋)与孕妇、护士抑郁密切相关。国外已有研究团队将智谋理论应用于非何杰金氏淋巴瘤、肠癌幸存等肿瘤疾病患者中[18]，但尚无研究数据将其用于乳腺癌研究，此外，有关围术期乳腺癌患者心理干预课程设置也仍处于初步探讨阶段。本研究创新性使用基于智谋理论的分阶段心理干预，结果显示，干预后，观察组个人智谋、社会智谋评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明本项目4阶段心理干预课程设置内容可增强乳腺癌患者智谋心理行为能力，充分体现基于智谋理论分阶段心理干预课程的科学性和有效性。分析原因：癌症本身、手术创伤及诊疗过程即为应激源，通过内源性阿片类物质、下丘脑-垂体-肾上腺轴激素与儿茶酚胺等分泌释放，抑制体液细胞免疫功能、情绪低沉，甚至悲观绝望[14]。入院后 1～3 d、术后 1～4 d、出院前 1～2 d、出院后1～7 d分4阶段“情绪管理”“构建身心健康观”“自我形象重塑”“现实和期望”满足患者围术期治疗全过程需求，提升各阶段患者自我情绪管理，知识、思想和行为引导通过专业护士、家庭角度、其他病友角度，增加评估结果与干预次数。另外，本研究设计的团体心理干预基于户外郊游、下棋、练书法、有氧运动等，组织室内观看励志抗癌影片或有兴趣成员自导自演抗癌小话剧等创新形式，促进患者合理、有效使用自身内外自愿，治疗过程学习并寻求家庭、专业人员等帮助，提升自身个人智谋及社会水平。

综上所述，本次研究实施基于智谋理论的分阶段心理干预，对改善围术期乳腺癌患者智谋具有重要作用，能帮助患者建立良好应对、情绪管理能力，利于个体智谋发展。