胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在胸部快速康复外科中的效果研究

林震宇，吴金伟

（南宁市第四人民医院胸外科，广西 南宁 530002）

快速康复外科主要指的是围术期应用各种科学有效的方式降低术后并发症发生率、减少应激反应，进而缩短患者住院时间，促进患者快速恢复的多学科综合性措施，包括微创技术、快速通道麻醉、术后护理及快速镇痛等。在快速康复外科理念中，微创技术是极为关键的组成部分。胸腔闭式引流是以往开胸术后的常规操作方式，起到排液、排气的作用，但不可避免会对患者心理造成恐慌[1]。而随着近些年胸腔镜技术的不断发展和进步，胸外科疾病的诊断与治疗观念产生了明显变化，目前，临床在胸微创矫治术、胸腔镜双侧胸交感神经切断术后已逐渐开始不放置胸腔引流管，且未发生严重不良反应[2]。因此，本研究回顾性分析了70例接受胸腔镜微创术患者的临床资料，旨在探讨胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在胸部快速康复外科中的可行性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南宁市第四人民医院于2020年2月至2021年6月收治的70例胸腔镜微创术患者的临床资料，根据术后有无留置引流管将其分为A组和B组，各35例。A组患者中男性20例，女性15例；年龄19～78岁，平均（34.73±1.07）岁；疾病类型：肺大泡10例，肺部结节4例，纵隔肿物12例，胸膜肿物9例。B组患者中男性21例，女性14例；年龄19～76岁，平均（34.25±1.66）岁；疾病类型：肺大泡11例，肺部结节6例，纵隔肿物10例，胸膜肿物8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可行对比。纳入标准：均经术前胸部CT检查确诊者；均无严重慢性基础病史者；术前经检查不存在心、肺功能障碍者；均可进行胸腔镜微创术者等。排除标准：严重精神障碍者；合并其他严重脏器功能损伤者；合并凝血功能障碍者；存在感染性疾病或免疫系统疾病者等。本研究已通过院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 所有患者均采用双腔气管内插管，于健侧肺部通气并保持健侧卧位，采用三孔法在腋中线第7肋间作腔镜孔，在腋前线第4肋间作前侧孔，在腋后线至肩胛下角线之间第6～7肋间作后侧孔位。在全胸腔镜下展开手术操作，使用胸腔镜切割缝合器彻底清除病灶之后，实行止血处理，止血成功后严格冲洗胸腔，在胸腔镜下进行胀肺检查，并确定不存在漏气现象后可使用吸引器进行冲洗，使用干净纱布吸净胸腔内残液，操作过程中尽量避免对胸膜摩擦，经由前侧切孔将引流管置入，并将头顶端置于胸顶，缝合胸腔镜孔与后侧孔。A组患者实行以上操作后常规留置胸腔引流管外接水封瓶，拔管指征：胸腔引流液＜200 mL/d、胸腔24 h 无气泡溢出，且胸部 X 线片显示肺复张或基本复张者，则可拔出引流管。B组患者在膨肺气体完全排空并且不存在气泡之后，则将引流管拔除并收紧肌层缝合线逐层缝合皮下组织、皮肤。术后均严密监测患者心电变化、血常规化验及床旁X线胸部检查结果，并于术后1 d进行站立位X线胸片检查，出院1周后则到医院复诊并进行常规X线胸部复查，若胸部X线片显示肋膈角变钝，则再行彩超观察胸腔积液量；若复查胸腔X线片积气量＞30%或经彩超胸腔积液定量＞300 mL，则需进行胸腔穿刺引流术。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后早期下床活动时间、住院时间。②比较两组患者术后1、2、3 d的视觉模拟疼痛量表（VAS）[3]评分，分值范围为0～10分，分数越高，表明患者疼痛感越强烈。③比较两组患者术前与术后1 d的应激指标，分别采集两组患者空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、内皮素（ET）、皮质醇（Cor）水平。④统计两组患者气胸、肺部感染、胸腔积液等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 B组患者术后早期下床活动时间与住院时间均显著短于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者手术时间与术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

术中出血量(mL)组别 例数 手术时间(min)术后早期下床活动时间(d)住院时间(d)A 组 35 57.33±8.58 22.27±5.01 1.78±0.53 6.60±1.55 B 组 35 55.33±8.03 21.24±3.57 1.02±0.25 3.58±0.76 t值 1.007 0.991 7.673 10.350 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 VAS评分 术后1 ～ 3 d两组患者VAS评分均呈显著下降趋势，且B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者VAS评分比较( ±s ,分)

表2 两组患者VAS评分比较( ±s ,分)

注：与术后1 d比，*P＜0.05；与术后2 d比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后1 d 术后2 d 术后3 d A 组 35 6.20±2.11 5.12±2.18* 3.99±1.55*#B 组 35 5.11±1.02 4.01±1.01* 2.20±0.91*#t值 2.752 2.733 5.892 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 应激指标 与术前比，术后1 d两组患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均显著升高，但B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激指标比较( ±s)

表3 两组患者应激指标比较( ±s)

注：与术前比，△P＜0.05。NE：去甲肾上腺素；ACTH：促肾上腺皮质激素；ET：内皮素；Cor：皮质醇。

组别 例数 NE(μg/L) ACTH(pg/mL) ET(pg/mL) Cor(ng/mL)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d A组 35 213.11±20.77 261.29±30.37△ 24.58±2.09 42.02±5.67△ 44.02±2.76 52.03±3.57△ 130.37±18.29 200.47±30.18△B组 35 209.06±20.49 245.77±25.56△ 24.55±1.98 33.37±6.59△ 43.65±3.08 48.44±1.69△ 130.28±18.19 159.57±25.18△t值 0.821 2.313 0.062 5.886 0.529 5.377 0.021 6.156 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并发症 两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[例(%)]

3 讨论

胸外科手术后，胸腔引流管能够有效引出胸腔内气体和液体，并且可以通过引流情况对胸腔内变化进行观察，其操作简单、便捷，可直接观察，具有较高的安全性，但胸腔引流管会经由肋间隙对肋间神经造成刺激，再加上受到引流管摩擦的影响，患者极易产生疼痛感，尤其对于胸腔镜手术治疗的患者来说，胸腔留置引流管是造成其术后疼痛的重要因素之一；术后胸腔闭式引流装置对部分患者存在一定的担忧、恐惧心理，再加上疼痛影响，易导致其咳嗽、咳痰困难，而在拔除胸腔引流管时，患者也会产生疼痛感，若操作不合理，则可能引起皮下气肿、气胸等现象[4-5]。

胸腔镜手术有渗血少、切口小等优势，且胸腔镜下操作精细、止血效果显著，术中实施引流管排气能够促进残余气体的尽快排出，临床实践研究发现，通过做好对患者术后生命体征的监测、床旁X线胸片，以及生化检查的观察等保护措施，部分胸腔镜术后患者不留置胸腔引流管存在一定的可行性[6]。本研究结果显示，B组患者术后早期下床活动时间与住院时间均显著短于A组；术后1～3 d，B组患者VAS评分均显著低于A组；而两组患者手术时间、术中出血量及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示在胸部快速康复外科中，胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管可在不增加并发症发生的情况下，减轻患者术后的疼痛，缩短治疗时间，具有较高的安全性与可行性。

NE、Cor是由肾上腺产生的应激激素指标；ACTH是由垂体前叶分泌，可刺激糖皮质类固醇物质分泌；而ET是一种缩血管物质，其作为可以反映应激反应的各项指标，均可受机体创伤而由肾上腺大量合成[7]。本研究结果显示，术后1 d，B组患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均显著低于A组，提示胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科中的应用，对患者应激反应的影响较小，分析其原因在于，胸腔镜微创术后不留置引流管对患者机体的伤害较小，再加上避免了引流管使用过程中随患者体动对胸膜产生摩擦刺激，减轻了术后患者机体应激反应。

需注意的是，因为胸腔是一种密闭空腔，术后手术创面漏气、渗血风险相对较高，对于术后需留置但未留置胸腔引流管的患者来说，会加大二次手术的风险，因此临床需要充分了解并掌握术后不留置胸腔引流管的适应证，对于操作简单、并未涉及到胸腔或其他器官且操作时间短于2 h的患者，则无需留置引流管；而对于术中不存在活动性出血、手术创面较小及出血量少的患者，也无需留置引流管；对于术后当天，床旁胸部X线片显示存在胸腔积液，则需要对患者进行充分关注，并对其血常规与生命体征变化情况进行严密监测；若患者床旁胸部X线片显示气胸，则要依照患者的临床症状情况评估其病情，对于存在呼吸困难者，则要及时展开胸腔闭式引流，如果患者生命体征稳定并且不存在呼吸困难等症状，则可以于术后第1天拍摄站立位X线片，并对患者是否存在持续性肺漏气进行诊断和鉴别，通常情况下，对于少量气胸和非持续性肺漏气患者，其主要是由于关胸时残留气体未完全排出所造成的，不需要进行特殊处理[8-9]。

综上，胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科中的应用效果明显，可以在不增加并发症的情况下，减轻患者术后的应激反应与疼痛，缩短治疗时间，具有一定的可行性与安全性，但临床仍需结合患者术中具体情况确定是否需要术后引流。