腹腔镜解剖性肝切除手术标准化护理配合流程的构建

沈小芬,周毅峰,石泽亚,杨继平,王赛平

(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)手术一部,长沙410005)

随着微创技术的迅速发展,腹腔镜肝切除术已成为肝脏肿瘤、肝胆管结石的主要治疗手段[1]。术中超声和吲哚菁绿荧光导航技术的应用,减少了肝恶性肿瘤的复发率,提高了远期生存率,使腹腔镜解剖性肝切除术在临床广泛应用[2]。因其手术操作难度大,要求更复杂、精细,对手术配合提出了更高的要求。由于腹腔镜手术本身具有器械繁杂、线路管道多、仪器设备多等特点,护理操作无统一规范和考核标准,未形成完整的体系,使护理人员配合能力参差不齐。另外,在腹腔镜肝切除术配合过程中,以下因素将严重影响手术的顺利开展,造成手术医生操作不便,术中出血、意外损伤处理不及时,影响手术配合效果,降低医生满意度,威胁患者手术安全:①手术护士对微创手术潜在风险认识不足;②专科小组缺乏标准化的操作与沟通模式;③巡回护士对手术间空间管理不规范;④仪器设备的放置不合理;⑤洗手护士对手术步骤无预见性、器械准备不及时;⑥对于各种突发情况的应对能力不足等。因此,亟待手术室护理人员改进手术配合流程,制定医护一体化的手术配合方案,强化规范的护理配合,从而保障患者术中安全[3]。标准化管理是以系统论、信息论和控制论等现代化管理科学的基础理论为指导,以标准化原理为基础,将标准化贯穿于护理工作的全过程,以提高个人素质和效能,提高工作质量、效率为目的的现代化管理方法[4]。但是,在以往研究中未见基于标准化管理理念制定的腹腔镜解剖性肝切除术的手术配合流程,本研究以标准化管理理念为基础,制定腹腔镜解剖性肝切除术术中配合的标准化流程,为临床提供参考。

1 标准化手术步骤

患者术前明确诊断,经临床讨论后拟行腹腔镜解剖性肝切除术,依据标准化护理配合流程,采取医护一体化模式实施手术。患者全麻后,取分腿仰卧“人”字位,常规消毒铺单,建立无菌手术区域,连接电外科设备、导光束、摄像系统及其他线路,置入Trocar,根据肝脏切除部位呈扇形置入5个Trocar(3个直径为12 mm、2个为5 mm),建立气腹。进行腹腔探查,游离肝脏,采用超声或吲哚菁绿荧光导航定位,处理第一肝门,确定切除范围,沿着缺血线标记预切除线(传统规则性肝切除沿着缺血线退后0.5～1 cm),Pringle法“15 min+5 min”间断阻断第一肝门。电凝钩、超声刀、Ligasure离断肝实质,Hem-o-lok结扎夹结扎血管,双极电凝止血肝断面,根据切除部位解剖显露相应血管及部位,确认标本完整切除。置入自制标本袋收集标本,将标本袋封口后,经脐周辅助孔延长切口5～10 cm,取出标本,缝合切口,重新置入Trocar,肝断面使用双极电凝和缝合技术充分止血,冲洗腹腔,再次探查腹腔无出血点及异物残留,清点手术用物,缝合切口手术结束。手术过程中采用双主刀模式,要求一助和主刀具有相同的思维方式和技术熟练程度,即根据手术需要一助可胜任主刀操作,主刀和一助身份可相互变换,打破传统主刀一助模式,加快手术进程,达到事半功倍的效果[5]。

2 构建标准化手术护理配合流程

2.1 标准化专科人员管理

随着腔镜外科的飞速发展,外科技术不断进步,长期以来形成了肝胆微创外科医护一体化团队配合模式。近年来专科小组人员不断精进手术配合技能,加强理论知识学习,培养了一批具有核心能力的专科护士,在手术团队中发挥着至关重要的作用。我院在各手术专科固定人员搭配,即定巡回护士、定洗手护士、定外科医生、定手术间,将同一科室的手术排在固定手术间,使巡回护士、洗手护士、外科医生形成固定的医护一体化团队搭配形式,巡回护士为手术间负责人,管理手术间物品、人员及空间布局。在各科室构建了以护士长为领导核心,组长和副组长直辖管理专科小组成员的模式。肝胆组设置移植组长、腔镜组长、开腹组长。腔镜组包括专科护士14名,其中副主任护师1名、主管护师4名、护师6名、护士3名,均为本科及以上学历,其中硕士研究生2名。进入专科小组的人员必须参与手术室新入职护士为期1年的理论与操作技能培训,每次考核分数需在95分以上,在此基础上,进行肝胆腔镜专科培训2年,其肝胆专科理论知识、情境操作技能考核成绩95～100分者,才可进入肝胆腹腔镜专科小组。

2.2 标准化专科人员培训

规范化的培训是确保高质量专科手术配合的前提,腔镜手术专科小组培训是在科室“三轨道五阶梯”培训模式框架下,依据肝胆腔镜手术的特殊性,对专科小组成员进行系统化、针对性的培训,培训后采用线上+线下理论考核和现场情景模拟技能操作考核的方式进行效果检验[6]。培训分为理论和操作两部分,理论培训包括解剖及应用,肝叶切除、胰十二指肠切除、脾脏切除等手术配合,中转开腹应急预案,常用仪器及故障处理,腔镜器械管理及使用共16个课时。实行线上线下相结合的模式,理论授课每完成一课时,进行一次线上随堂考试。理论培训完成后进行两轮线下考试,分别为肝胆腔镜基本知识和相关专业知识,考核内容由腔镜组长、副组长、总带教、护士长及肝胆外科医生共同制定,95分以上为合格,95分以下者重新学习课件3 d后补考,直至合格为止。操作培训由腔镜组长统一标准,实行组长一对一带教模式,结合已制定的手术间布局图、患者管理规范、器械使用指引、手术配合要点及注意事项操作视频,对专科护士进行培训。操作考核时机为每个类别手术带教后,根据操作标准,考核其单独操作的规范率,95分以上为合格,不合格者针对扣分项目接受实践培训后再考核。

2.3 信息化术前宣教

基于移动信息化的术前宣教可使患者感受到高质量、人性化的服务。巡回护士术前一天进行访视,查看患者病历,了解患者病情,参与由手术医生、麻醉医生、病房护士组成的围术期团队讨论,记录手术特殊需求。利用手术室自制的术前情境微视频进行宣教,通过检索文献并结合临床实际需求的方法,确定微视频的拍摄内容,由肝胆科病区和手术室护理专家审核通过后制作一段时长6分17秒的视频。指导病房护士携带平板电脑播放,并让患者扫二维码下载,再和患者一起观看的同时进行口头讲解,消除患者恐惧、陌生感,缓解紧张焦虑情绪,树立配合手术的信心[7]。告知患者术前注意事项,做好脐部清洁护理,预防术后感染,避免患者因自身准备不充分而延误手术。

2.4 标准化手术配合重点分析

依据患者病情,手术的特殊性及手术配合需求,分析本例腹腔镜解剖性左半肝切除术的配合重点,见表1[8]。

表1 肝癌患者腹腔镜解剖性左半肝切除术的配合要点(附1例分析)

2.5 标准化巡回护士配合流程

巡回护士按照湖南省人民医院手术一部《巡回护士工作职责》做好围术期护理,并重点关注患者术中安全、病情及生命体征的变化、并发症的预防,手术间空间布局、人员及仪器设备的管理,根据手术需求摆置合适的体位。

2.5.1 规范手术间空间布局

腔镜手术由于操作的局限性,手术人员站位特殊(主刀医生站于患者左侧,一助站于患者右侧,扶镜手站于分腿位区,洗手护士位于主刀医生左上侧)。镜像系统的显示器、成像主机、光源主机,安置于腔镜工作推车上,由上到下依次摆放,放置于手术床头侧。气腹机位于腔镜工作车第二层,水平位置不低于手术切口,防止体内CO2气体、液体回流至气腹机。电外科系统超声刀主机、高频电刀,放置于工作吊塔中下层,Ligasure主机(自带操作台)、吸引器装置平行放于手术床右侧[9]。

2.5.2 规范手术体位摆放

手术体位的摆放在遵循减少对患者生理功能影响,保护患者隐私的前提下,最大化暴露手术野,尽量满足医生的操作需要,为医生提供充足的操作空间。①评估:术前评估患者是否有下肢关节手术史,功能是否完好,皮肤有无破损或压疮,下肢血液回流是否通畅,有无深静脉血栓。②一次体位:采取分腿仰卧“人”字位,双下肢分开角度为60°,穿戴自制棉脚套,约束带固定于膝关节下方5 cm;枕部置头圈;足跟处置马蹄凝胶垫;右手外展不超过90°,远端高于近端,左手用棉包布包裹置于床缘;确保眼部完全闭合后用凝胶眼膜粘贴覆盖。③二次体位:巡回护士密切关注手术进程,在气腹建立、Trocar穿刺完毕后进行二次体位调整,取头高足低30°～45°,右高左低15°～30°,变换体位时关注患者头颈部,各线路及麻醉管道,并告知医生暂时停止手术操作。④三次体位:腔镜操作结束后,进行三次体位调整,还原成初始体位[4]。

2.6 标准化洗手护士配合流程

2.6.1 标准化用物准备

腔镜专科小组在手术配合过程中,不断完善流程,精简普通用物,更新高精尖特殊器械,术前规范普通用物准备,有针对性地准备特殊器械及物品。常规用物准备包括腹腔镜系统、气腹机、高频电刀、内窥镜、腹腔镜常规器械(5 mm平头钳、5 mm小左弯钳、吸引器、持针器、电凝钩、5 mm无损伤抓钳、5 mm分离钳、5 mm弯剪、10 mm分离钳、10 mm135°钳、大号Hem-o-lok结扎夹、小号Hem-o-lok结扎夹、松夹钳)、基本开腹器械(11号刀柄、22号刀柄、组织剪、线剪、长无齿镊、短有齿镊、巾钳、皮肤拉钩、压肠版、中弯钳、长弯钳、组织钳、持针器、无齿圈钳)、耗材(中号盐水垫、包边显影纱布、TV胆道针、各型号慕丝线、11号、22号刀片、保护套、50 ml注射器、中号敷贴、小号敷贴、电刀笔、穿刺套鞘)。腹腔镜解剖性肝切除手术,需清晰地暴露血管、精准离断肝脏血管及组织,手术操作要求精细,术中需准备超声刀、Ligasure、止血双极、切割闭合器、血管缝线、血管阻断夹、血管吊带、阻断带、Hem-o-lok结扎夹、连发钛夹、腹腔镜器械袋、自制取物袋、钢尺、10 mm弯剪刀、保温杯、金手指、舌头钳、扇形钳、中转开腹加用器械等特殊用物。

2.6.2 建立标准化无菌手术区域

手术部位感染是手术患者术后严重的并发症,严格无菌技术操作,预防手术部位及切口感染是手术配合最基本的要求。手术医生应严格按腹部手术规定区域消毒,铺置无菌巾。由于解剖性肝切除术要求分腿仰卧位,术中多次变换体位,且扶镜手需站立与患者两腿之间,为构建完整、不易移动的无菌屏障,避免头高足低位时无菌中单垂于地面,在铺置无菌中单时,应分别将两块中单环绕包裹两腿,两块中单分别竖铺于两腿,切口上缘铺两块中单,铺孔被,孔被中下部对折于耻骨前方,防止中间人员站位时牵拉两腿。孔被上部左侧端连接主无菌器械台,最后铺一块中单连接手术台与主器械台。

2.6.3 标准化器械管理

器械管理是手术室护士最基本的职责要求,严防异物遗留是术中患者安全最后一道红线。术前用物准备齐全,严格遵守清点制度,提前30 min上台检查器械(绝缘层、螺丝、操作功能)、敷料、缝针及杂项物品完整性,术中做到心中有数,全程追踪其去向。及时清除双极电凝、电凝钩、超声刀、Ligasure产生的焦痂,以免影响切割和止血效果。术后规范处理器械及物品,与供应室当面交接。

加速康复外科理念要求术中缩短手术时间,减少患者损伤。为缩短传递手术器械的时间,专科小组护士器械摆台应标准化,并根据手术步骤变换摆台分区,确保术中快速准确地传递器械。我科针对腔镜解剖性肝切除术,将器械摆台总结为“三台七区三变”,即三个无菌器械台,七个分区,三次变换器械摆台位置。“三台” 是指器械台的布局,主器械台放置于与手术床头平行的位置,次器械台和备用器械台置于主器械台右侧。“七区”是指普通器械和腔镜器械的摆放,主器械台摆放腔镜器械,根据离手术区域的远近分为急用和常用区。次器械台摆放普通器械及杂项物品,依次分为盆区、杂项物品区和开腹器械区。备用器械台摆放不常用器械及相对污染物品,分为备用区及相对污染区。“三变”是指根据手术进程变换器械区域,手术开台后,按以上要求进行初始摆台,急用器械区摆放超声刀、电凝钩、双极电凝、吸引器、Hem-o-lok结扎夹、分离钳、无损伤钳,进行病变切除。取标本时更换急用器械区摆放开腹普通器械。取出标本后急用器械区摆放冲洗式吸引器、双极电凝、无损伤钳、持针器。

2.6.4 标准化线路管理

腹腔镜解剖性肝切除术术中医生注意力高度集中于手术野的操作,为确保操作不受线路缠绕影响,手术器械及线路的管理即成为洗手护士的重要工作内容。我科将腹腔镜解剖性肝切除术的线路管理进行定位分区,即3条线路通道、2个器械暂存区。三通道分别管理的线路为:一通道安置摄像、导光束、气腹管,预留长度为暴露的无菌手术切口环绕一周,气腹管预留30～35 cm,固定于手术切口左下方近腹腔镜主机侧;二通道安置吸引器连接管、Ligasure连接线,预留55～65 cm,固定于手术切口右下方;三通道安置单极、双极、超声刀连线,预留55～65 cm,固定在手术切口上方。两个器械暂存区即在无菌手术切口上下侧放置自行设计的超声刀袋,用于暂时储放器械,节约传递器械时间,防止器械掉落。手术过程中,线路随时整理,避免其打结、缠绕、扭曲。

2.6.5 标准化镜头维护

镜头在腔镜手术中是外科医生的“眼睛” ,视野清晰是保障手术安全的重要条件。术中为提供清晰的视野要进行标准化镜头维护。镜头使用之前要充分加热,避免因腹腔内外温度差起雾,保温杯装置70℃～80℃无菌蒸馏水,边缘粘贴敷贴,底部放一块无菌纱布,防止镜面遭到损坏。术中常因鞘孔内垫片有血液、体液沾染,擦拭镜头后再次进入腹腔时会被污染,需反复热水浸泡、擦拭,这样会浪费手术时间,延误手术进程。本科室在镜头浸泡后,用特制的纱布棒擦拭鞘孔,避免影响镜头的清晰度。术中镜头有雾或污渍时切勿在肝脏组织上擦拭清洁,因长时间手术内镜远端及镜面温度可能超过41°,肝脏组织可能受到热损伤[9]。

2.6.6 严格隔离技术操作

腹腔镜解剖性肝切除术患者,肝脏病变常为肿瘤,且恶性居多,为防止或减少手术部位的病原微生物的感染、播散以及肿瘤的转移和种植,为患者提供更加安全、可靠的手术保障,术中必须做好标本管理与无瘤技术的应用。①标本管理:切除标本后,洗手护士第一时间向医生确认标本名称,如需做快速病理切片,巡回护士与洗手护士、主刀医生核对无误后及时送检。送普通病理切片时,切除的小标本由器械护士用湿盐水纱布包裹,放于标本盒内,大标本放于弯盘内保存,存放于固定区域。条件允许时标本应及时用甲醛固定,避免影响检验结果。标本下台时洗手护士应和医生复述核对名称,装袋时应和巡回护士再次核对。②无瘤技术:树立严格的无瘤技术操作意识,对护士进行无瘤技术理论知识和操作技能的培训与考核。手术台上进行规范的分区,分为无瘤区和有瘤区,两个区域的物品相对隔离。在病变部位切除后,用取物袋装袋束口,取出标本后,更换手套、吸引器、电刀等一次性物品,接触肿瘤的器械均视为污染。如手术器械必须重复使用时,则用无菌蒸馏水浸泡10 min,以有效减少器械上留存的肿瘤细胞。浸泡时器械应拆至最简化,钳口需打开[4]。

3 并发症的预防

3.1 大出血

肝脏血运丰富,且毗邻门静脉系统及下腔静脉,使术中大出血的风险增加,做好大出血的预防与应急预案尤为重要[10]。术中出血时,洗手护士要预见性地准备好一切可能止血的用物,包括单、双极电外科止血用物;小左弯钳夹纱布前端1 cm处压迫止血用物;小左弯前端夹慕斯线预留0.5 cm结扎止血用物;各型号Hem-o-lok结扎夹夹闭止血用物;持针器夹针尾线1 cm处缝扎止血用物。洗手护士应提前备好应急开腹用物,若采取的止血措施仍无法控制出血,洗手、巡回护士沟通后应提前备齐开腹器械及用物,清点数目。如主刀医生决定中转开腹,洗手护士应快速转移腔镜器械,巡回护士立即向上级汇报成立抢救小组,并密切观察患者生命体征。

3.2 气栓

气栓是腹腔镜手术特有的并发症。腹腔内输注的气体为CO2,CO2充盈腹腔为手术提供操作空间。术中应规范操作避免气栓发生,Trocar置入前,提醒医生使用气腹针缓慢进气,气腹压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不超过15 mmHg,流量维持在10～20 L/min。研究表明,术中精细操作及谨慎处理是预防CO2气体栓塞的最好办法,因此,规范、标准、敏捷的护理操作是关键,此外,术中要严密观察患者CO2分压、血压及心率,观察有无发生皮下气肿,发现异常及时报告处理[11]。

3.3 压力性损伤

肝脏疾病大多为消耗性疾病,患者通常体质偏瘦、血浆白蛋白低、皮肤黄染,手术时间相对较长,全麻状态下处于被动体位,增加了压力性损伤的风险。术前根据手术患者压疮风险评估表对患者皮肤进行评估,骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处涂抹赛肤润,如有皮肤破溃予以泡沫敷料保护。足跟使用马蹄垫托,负极板、导尿管线路及血压袖带用棉垫包裹隔离患者皮肤,麻醉插管的螺纹管道妥善固定,避免脸部受压,血氧饱和度夹每小时更换一次位置,术中每小时对四肢进行巡视和受压部位的放松,在不影响手术操作的情况下,每两小时抬高患者受压部位一次。

3.4 低体温

手术间温度低、皮肤及体腔的暴露、麻醉及其他药物大量输注,均易引起术中低体温,影响患者术后复苏及疾病的转归,因此,手术室应采取综合性的干预措施[12]。手术间预设温度22℃～24℃,湿度50%～60%,手术床铺置上半身电加温毯,外展的肢体和肩颈部用厚棉垫包裹,减少皮肤暴露,暖风机调至37℃,出风口距离患者最少10 cm,并用棉布遮盖暴露的皮肤,避免直接接触损伤皮肤。在条件允许的情况下采用加温输液仪输注液体,使用恒定保温箱的液体冲洗腹腔,使输注和冲洗的液体均维持在37℃,随时监测鼻咽温并做好记录[13]。

3.5 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)

腹腔镜手术时因术中高气腹压、长时间固定体位制动、有创性操作、术中低体温、麻醉药物的使用等,导致血液处于高凝状态,血流滞缓及血管内膜损伤,增加DVT的发生风险。为减少深静脉血栓的发生,围术期应采取综合的预防措施,术前使用Caprini量表进行血栓风险评估,将患者分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(5～7分)四个等级。根据血栓风险评估结果进行分级,采取针对性风险分级预防措施,Caprini评估结果≥5分者属于血栓极高危风险人群,推荐实施抗栓药物联合机械预防的双重措施。术中血栓高危风险者,首选机械预防,在不影响手术操作的情况下,使用间歇性充气加压装置,每小时小范围变动加压体位一次,术后转运过床时,动作轻柔。术后密切观察深静脉血栓的症状体征,怀疑DVT时,使用DVT Wells评估量表评估临床可能性,依据结果采取针对性的预防、治疗措施。术后采取基于健康信念模式的综合健康宣教、提供DVT预防指导手册、多媒体渠道等健康教育方法,鼓励患者进行早期系统功能锻炼[14]。

4 小 结

随着微创技术的不断发展,腹腔镜下解剖性肝切除得以在我国各大医院普及。我科制定了腹腔镜解剖性肝切除术的标准化手术配合流程,规范专科护士的手术配合操作、手术间空间布局、线路管理、器械摆台,培养前瞻性全方位思维模式,加强无菌、无瘤技术的应用。该流程能有效缩短手术时间,提升手术配合质量,保障患者术中安全,提高医生满意度,值得推广应用。