多种形式股前外侧穿支瓣修复膝周复杂性创面

张颖,程琳,杜伟力,覃凤均,沈余明

(北京积水潭医院烧伤科,北京100035)

由创伤、烧伤、感染、医源性损伤、肿瘤切除造成膝周皮肤软组织缺损、骨关节外露等复杂性创面并不少见,此类创面一旦形成,临床处理比较棘手。由于膝部处于大小腿之间,膝部及其周围创面既往修复方法较多,包括采用局部皮瓣、游离皮瓣及肌皮瓣修复等,但临床应用均存在不足。股前外侧皮瓣自1989年由徐达传[1]、宋业光[2]报道以来,无论是游离移植还是带蒂移植均已广泛应用于临床,成为一种“万能皮瓣”。逆行股前外侧岛状皮瓣由张功林等[3]于1990年首先报道,后来国内外学者不断对其进行改良,在修复膝周组织缺损方面取得了较好的效果[4-6]。2013年3月至2019年6月我科根据膝周不同的三维缺损情况,采用多种形式的股前外侧穿支蒂皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣修复26例膝周复杂性创面,获得良好效果,报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共26例,男性23例,女性3例,平均年龄33(13～75)岁。其中,膝部电烧伤3例,髌骨骨折术后皮肤坏死或切口不愈合13例,全膝人工关节术后皮肤坏死1例,膝周恶性肿瘤切除后骨关节外露4例,胫骨平台开放性骨折、皮肤缺损2例,胫骨近端骨髓炎3例。皮肤软组织缺损部位均位于膝关节周围,其中累及膝关节前侧16例,膝外侧4例,膝内侧1例,小腿近段5例。清创后创面大小(8 cm×5 cm)～(19 cm×10 cm),均有韧带、骨或关节外露:髌韧带缺损2例,髌骨外露17例,膝关节开放3例,胫骨洞状缺损4例。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计

根据创面的位置、大小、形状,采用布样在股前外侧设计皮瓣。沿髂前上棘和髌骨外上缘连线作为皮瓣的轴线,此轴线相当于大腿外侧肌间隔的位置,并标记出连线中点,皮瓣的旋转点位于连线距髌骨外上缘3～10 cm左右。术前用超声多普勒在连线周围特别在大腿中下部定位并标记穿支的位置及数量。

1.2.2 皮瓣切取

根据皮瓣设计取皮瓣内侧(股内侧)切口切开皮肤,根据需要切至深筋膜上或下,由内向外掀起皮瓣。在股直肌与股外侧肌肌间隔附近,结合超声多普勒定位,注意寻找并保护较大的皮肤穿支血管,根据穿支蒂的血管类型决定采用何种类型的股前外侧带蒂穿支组织瓣。

1.2.3 旋股外侧血管降支远端蒂股前外侧穿支皮瓣

如在轴线中点附近有理想的降支发出的穿支,则沿血管穿支逆行解剖至旋股外侧血管降支主干,根据穿支的部位调整皮瓣的位置,再行皮瓣外侧切口并向内侧掀起皮瓣,向血管穿支会师。如为单纯穿支皮瓣,一般不需要带阔筋膜,将皮瓣从阔筋膜表面掀起,如需携带阔筋膜重建髌腱则从阔筋膜下掀起皮瓣。阔筋膜与皮肤可适当分离以便横向折叠形成髌韧带,阔筋膜切取的长度要大于缺损长度2～3 cm。皮瓣的血管蒂沿降支向远端分离,直至到达指定的旋转点,一般位于膝关节上方3～10 cm处。在结扎切断股前外侧血管降支近端前,先用血管夹夹闭近端蒂,检查逆流血供是否充足,如皮瓣灌注满意,则结扎降支近端,掀起远端蒂的股前外侧穿支皮瓣并转位修复膝关节周围皮肤缺损。如行髌韧带重建,则需在膝关节伸直位缝合阔筋膜至髌韧带缺损处,并予以石膏制动。如为股前外侧肌皮瓣,则穿支血管无须裸化,根据洞状缺损修复的需要可携带一部分股前外侧肌,或以嵌合皮瓣的形式带一部分穿支肌瓣,转移后肌瓣填塞缺损处。供瓣区直接缝合18例,部分缝合联合植皮3例。

1.2.4 远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣

如术前超声多普勒确认股前外侧皮瓣的穿支从距离降支起始处较远的位置发出,则也可以此穿支作为皮瓣的旋转点设计皮瓣,形成偏心形螺旋桨皮瓣。皮瓣根据设计线在一侧切开至深筋膜下,从深筋膜层掀起,发现并保留轴线附近主要的穿支,再切开皮瓣周围切口线,掀起除穿支外整个皮瓣,用血管夹暂时阻断皮瓣中、近端血管穿支,皮瓣仅以股前外侧远端血管穿支为蒂,如皮瓣血运良好,则结扎这些中、近端血管穿支,形成以股前外侧远端血管穿支为蒂的皮瓣,根据需要可适当裸化远端穿支并向深部适当游离,避免转移时血管蒂的扭曲,皮瓣以螺旋桨的形式旋转180°覆盖膝部创面。如血管夹暂时阻断皮瓣中、近端血管穿支,仅以远端穿支为蒂供血时皮瓣血供不佳,则可以选用远端蒂旋股外侧血管降支穿支和远端穿支双血供的股前外侧皮瓣。供瓣区均直接拉拢缝合。

1.3 术后处理

术后密切观察皮瓣血运,包括皮瓣的颜色、毛细血管充盈反应、肿胀及切口渗血等情况,术后第1天每1～2小时观察皮瓣血运1次;及时补充血容量;改善循环及进行必要的抗感染治疗。如皮瓣出现血运障碍,应及时进行相应处理,必要时行手术探查。

2 结 果

本组患者采用远端蒂旋股外侧血管降支穿支皮瓣11例,远端蒂旋股外侧血管降支穿支阔筋膜皮瓣6例(其中2例行髌韧带重建),远端蒂旋股外侧血管降支穿支肌皮瓣4例,皮瓣、肌皮瓣面积为(9 cm×6 cm)～(18 cm×10 cm);采用旋股外侧血管降支远端穿支蒂螺旋桨皮瓣3例,远端蒂旋股外侧血管降支穿支和远端穿支双血供股前外侧皮瓣2例,皮瓣大小为(11 cm×6 cm)～(19 cm×11 cm)。本组皮瓣全部成活23例,皮瓣远端出现部分坏死3例,经换药后逐渐愈合。随访6～24个月。体表恶性肿瘤患者未见肿瘤复发,无一例骨感染发生,行髌韧带重建的2例患者功能良好。全组患者皮瓣及供瓣区外形良好。所有患者均对手术效果满意。

3 典型病例

病例1,男,26岁,右膝及小腿外侧高压电烧伤在当地医院行清创、植皮治疗后皮片大部分愈合,膝外侧皮片坏死,伤后1.5个月因右膝外侧创面、膝关节开放转入我院。入院第3天清创可见创面深达关节,创面大小为11 cm×7 cm,切取旋股外侧血管降支远端蒂股前外侧肌皮瓣(12 cm×8 cm),旋转点在膝外上6 cm,逆转180°转移修复膝外侧创面,部分肌肉填塞腔隙,术后肌皮瓣血供良好。半年后随访,皮瓣外形及膝关节功能良好(图1)。

图1 旋股外侧血管降支远端蒂股前外侧肌皮瓣(12 cm×8 cm)修复右膝外侧创面,部分肌肉填塞腔隙

病例2,男,37岁,右膝高压电烧伤后1个月入院,膝前皮肤缺损,髌骨外露,表层坏死,髌韧带缺损。入院第3天行右膝清创后创面大小为15 cm×9 cm,髌韧带缺损9 cm,切取右旋股外侧血管降支远端蒂股前外侧阔筋膜皮瓣(16 cm×10 cm),旋转点在膝外上7 cm,逆转180°转移修复膝前创面,其中阔筋膜18 cm×12 cm,折叠成双层于膝关节伸直位,一端缝合在股四头肌远端,另一端缝合在髌韧带的残端。供瓣区植皮。术后阔筋膜皮瓣成活良好,术后1年随访膝关节功能良好(图2)。

图2 右旋股外侧血管降支远端蒂股前外侧阔筋膜皮瓣(16 cm×10 cm)转移修复膝前创面

例3,男,75岁,因左膝外侧纤维肉瘤术后复发入院。左膝外侧原肿瘤切除后瘢痕切口长10 cm。术前超声多普勒在髂前上棘与髌骨外上缘连线的中下部探测到二个穿支。肿瘤切除后创面骨外露,缺损面积为17 cm×9 cm。根据创面情况在股前外侧轴线两侧设计旋股外侧血管远端穿支为蒂的螺旋桨皮瓣,大小为18 cm×10 cm,以接近创面的穿支为血管蒂,皮瓣旋转180°修复膝外侧皮肤软组织缺损。供区直接缝合。术后皮瓣成活良好(图3)。随访半年,皮瓣外形良好,膝关节功能满意。

图3 旋股外侧血管远端穿支为蒂螺旋桨皮瓣(18 cm×10 cm)修复左膝外侧肿瘤切除后皮肤软组织缺损

病例4,男,41岁,右髌骨骨折术后切口缘皮肤坏死、髌骨外露7天转入我院。入院第4天行右膝清创后创面为11 cm×7 cm,根据创面大小设计右膝远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣修复。取皮瓣内侧切口至股直肌表面,由内侧向外侧掀起皮瓣,在股前外侧肌间隔附近中及远端发现三个穿支,再取皮瓣外侧切口,掀起外侧皮瓣向内侧会师。暂时阻断轴型中心部位2个血管穿支,形成以远端穿支为血管蒂的皮瓣,发现皮瓣血运欠佳,遂改为带远端蒂旋股外侧血管降支穿支和远端穿支双血供的股前外侧皮瓣,大小18 cm×8 cm,皮瓣旋转135°覆盖膝前创面,皮瓣血运好。供瓣区直接拉拢缝合。随访半年,皮瓣外形及膝关节功能良好(图4)。

图4 带远端蒂旋股外侧血管降支穿支和远端穿支双血供股前外侧皮瓣(18 cm×8 cm)修复膝前创面

4 讨 论

膝周皮肤软组织缺损、骨关节外露的修复方法较多,既往多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游离皮瓣等[7-8],在膝部创面修复中效果良好,但或多或少存在着这样或那样的问题。传统的隐动脉皮瓣、腓肠肌肌皮瓣在膝周创面修复中一直起着十分重要的作用,但隐动脉皮瓣切取后供瓣区一般均需植皮,并且需牺牲隐神经,导致术后小腿及足内侧感觉障碍和痛性神经瘤等,肌皮瓣切取方便,但术后受区及蒂部外形较为臃肿,且供瓣区需植皮覆盖,对供区创伤较大,易引起部分肌肉功能丧失、局部凹陷等。游离皮瓣选择种类较多,如股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣等,但均需采用显微外科血管吻合技术,特别是受区血管寻找较为困难、繁琐,手术时间较长,手术风险相对较高。膝上外侧皮瓣和膝上内侧皮瓣在修复膝部较小创面时也较常应用,但是一旦膝周破坏较大,皮瓣蒂部往往受累,选用此类皮瓣风险较大。在皮瓣外科高度发展的今天,选择一种血供可靠、血管蒂长、不牺牲任何主要血管、又能提供多种组织形式、多种穿支形式、对供区影响小、切取简便、安全可靠的皮瓣来修复膝周创面是大家共同的追求,股前外侧穿支瓣因其具备上述优点,目前已被广泛应用于膝周软组织缺损的修复。

旋股外侧动脉降支自旋股外侧动脉发出后,在股直肌与股外侧肌肌间隙向远端走行,在大腿中段进入股外侧肌,沿途发出数条肌、皮穿支,在大腿远端与膝上外侧动脉、股深动脉远端有广泛的吻合并形成血管网,通过这些吻合支来逆向供应旋股外侧血管降支及相应的皮瓣,这是远端蒂股前外侧皮瓣切取的解剖学基础,吻合位置一般在膝上3～10 cm范围内。尽管远端蒂股前外侧皮瓣血供较好,但在实际操作中在切断旋股外侧动脉降支近端前应先用血管夹予暂时阻断,如果血供良好则可以选择此皮瓣。由于远端蒂股前外侧皮瓣是低灌注皮瓣,所以其对压力更加敏感,在皮瓣转移或推进时应确保血管蒂没有任何张力;另外由于静脉回流主要通过迷宫样途径以及瓣膜失效途径,因此在血管蒂游离时,动静脉血管束应一起游离,不要分离开。本组病例均未见有明显的皮瓣充血,提示静脉血回流充足,即使有短暂的充血,术后2～3天很快就恢复正常。如有静脉回流障碍,可以考虑采用大隐静脉与远端蒂股前外侧皮瓣降支的近端静脉吻合[9-11],本组患者未采用此方法。采用远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣也一样,在皮瓣解剖中首先应尽量保护好主要穿支,再暂时阻断近侧穿支,观察皮瓣血供情况来选择是否采用此类皮瓣。

文献报道股前外侧皮瓣的血管变异较多[12-14],在血管解剖学上可以简单地分为:①皮瓣穿支的行程变异,这些穿支可以是肌皮穿支或肌间隔穿支。②皮瓣血管蒂的变化,穿支可能来自旋股外侧血管的降支或斜支血管,斜支则有可能来自旋股外侧血管的降支、横支等,穿支的位置并非固定不变,术前常规应用超声多普勒定位股前外侧血管穿支,必要时也可行CTA或彩超来确定。定位的穿支与实际术中探查情况往往存在一些差异,因此在解剖皮瓣时不要过于迷信超声多普勒的定位,只能作为一种参考。在实际皮瓣手术中应从皮瓣的一侧取纵切口至筋膜上或下层,并在皮瓣掀起时尽量保留主要的穿支,根据穿支的大小、部位、多少、类型和修复的需要来进行术中穿支的取舍,再选择性调整皮瓣的设计,确定采取何种皮瓣血管蒂的形式以及皮瓣所携带的组织,因此实际手术中应有几套手术备选方案,并且在术中灵活运用。本组大部分患者选择远端蒂股前外侧穿支皮瓣,其次为远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣和双血供股前外侧皮瓣。单纯软组织缺损且无死腔形成时,选择远端蒂股前外侧穿支皮瓣;创面有腔隙时则选用肌皮瓣或嵌合皮瓣,用携带的肌肉组织填充腔隙,肌皮瓣血供丰富,能促进局部愈合、增强抗感染力;如果有关节韧带缺损则可以携带阔筋膜来进行重建。本组根据膝周不同的缺损情况,选用远端蒂旋股外侧血管降支穿支皮瓣11例,远端蒂旋股外侧血管降支穿支阔筋膜皮瓣6例(其中2例行髌韧带重建),远端蒂旋股外侧血管降支穿支肌皮瓣4例,远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣3例,以及远端蒂旋股外侧血管降支穿支和远端穿支双血供的股前外侧皮瓣2例,均取得满意的效果。远端蒂旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣各有优缺点:远端蒂旋股外侧动脉降支穿支皮瓣血管蒂长,旋转点低,修复范围可达膝下甚至小腿中上段,但解剖相对复杂;远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣切取方便,操作简单,不损伤肌肉组织,但修复范围仅局限在膝及上部,且血运会稍差。因此,手术应根据修复的需要及皮瓣的解剖特点随时调整,必要时可采用双血供方式的皮瓣修复。

在切取远端蒂股前外侧皮瓣时,有时股前外侧皮瓣的穿支并非来源于旋股外侧动脉降支,而是来源于其横支、升支等,与降支不共干,无法直接逆行转移而需结扎旋股外侧动脉主干,再以降支作为血管蒂,这也是一种转移方式,但对大腿前外侧肌群血供影响较大,本组病例未选择此种形式。

本研究根据不同穿支形式、不同膝周组织缺损状况,分别采用旋股外侧血管降支远端蒂穿支皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、远端穿支蒂股前外侧螺旋桨皮瓣和双穿支血供方式的皮瓣修复,取得了较好的效果,在某种程度上可以替代游离皮瓣的作用,是修复膝周软组织缺损一种较为理想的方法。