腹腔镜右肝后叶切除术的临床应用及经验体会

王志,徐舟舟,黄汉民,张凌峰,周振华,肖振亮

(怀化市第一人民医院肝胆外科,湖南怀化418000)

腹腔镜技术的问世进一步推动了外科学的发展,使外科手术进入新的腔镜微创时代。自1991年Reich报道首例腹腔镜肝切除术以来[1],在这三十余年的进程中,肝脏微创外科得到了质的发展与提升,如今腹腔镜下半肝切除、左外叶肝切除等手术已经趋于成熟。但是,由于肝右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)位置特殊,腹腔镜右后肝叶切除术(laparoscopic right posterior sectionectomy,LRPS)显露困难,切除断面大,手术难度较其它肝叶切除术难度更大,导致一些只需要行右后叶切除的病例被迫做了右半肝切除术。直到2006年LRPS才由韩国Yoon教授首次报道[2],截至目前为止,国内外关于LRPS的报道仍较少。本研究旨在总结我科的手术经验和临床效果,进一步明确LRPS的安全性及有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2021年3月怀化市第一人民医院肝胆外科实施右肝后叶切除术的19例患者的临床资料。19例患者中男性8例(42.1%),女性11例(57.9%),年龄波动在28～73岁,平均年龄(50.4±18.3)岁。19例患者中肝胆管结石10例(52.6%),原发性肝细胞癌6例(31.6%),肝脏局灶性结节性增生1例(5.3%),肝血管瘤2例(10.5%)。纳入患者无绝对手术禁忌,肝功能Child-Pugh均在A/B级范围内,病变均位于肝右后叶(Ⅵ/Ⅶ段),肿瘤患者肿块直径小于10 cm,无肝门侵犯,无门静脉、肝静脉及胆管癌栓形成,肿瘤未侵犯膈肌及邻近脏器,无破裂出血。

1.2 手术方法

患者取左侧卧位(右侧抬高30°～45°),术中根据术者要求可向左、右进一步调整。腋后线第九至十肋间、肋下分别置入5 mm、12 mm Trocar,肚脐偏右侧约4 cm处置入10 mm视镜Trocar,剑突与脐连线1/3和2/3处分别置入2个12 mm Trocar。进入腹腔后首先探查,明确腹腔无转移,然后套通肝十二指肠韧带,预置第一肝门阻断带。离断肝圆韧带及镰状韧带,充分游离右肝肝周韧带,显露下腔静脉隐窝及右肝静脉根部,必要时可套通右肝静脉置血管吊带作后续绕肝提拉带[3]备用,以Rouviere沟为标志,鞘内解剖法先分离出肝右后叶动脉,予以结扎离断,再分离出门静脉右后叶支予以丝线结扎,暂不离断,此时右肝后叶缺血线显露,予以标识。助手上抬肝脏,由足侧往头侧离断尽可能多的肝短静脉及右侧肾上腺静脉,然后以肝表面缺血线、右后叶肝蒂及下腔静脉所构成平面为切肝平面,以超声刀小口压榨法由足侧往头侧、由腹侧往背侧断肝,沿途小的肝短静脉予以血管夹夹闭后离断,遇到较为粗大右肝静脉属支暂不离断,循右肝静脉属支找到右肝静脉主干,助手将左侧肝脏抬起,由肝实质内分离显露出右后叶胆管,以下腔静脉中线为切肝平面离断肝尾叶腔静脉旁部,以腔镜下切割闭合器分别离断右后叶胆管及门静脉右后叶支。注意预留足够长度以防损伤右前叶肝蒂,循右肝静脉右侧及背侧继续往头侧断肝,结扎、离断S6段及S7段肝静脉属支,结扎、离断最上缘几支肝短静脉及腔静脉韧带,最后分离至右肝静脉根部即汇入下腔静脉处,整个标本即完整切除。部分肿块靠近右肝静脉的患者,根据肿瘤R0切除要求,则循右肝静脉左侧分离,离断Ⅴ、Ⅷ段回流静脉至右肝静脉根部,以腔镜下切割闭合器离断,完成患肝切除。术中采用Pringle法(阻断15 min,松开5 min,重复运用该操作)阻断肝门,肝硬化严重者可采取阻断10 min,松开10 min,再重复运用Pringle法肝断肝血流。手术过程详见图1。

图1 LRPS手术过程

1.3 研究指标

记录手术时间、术中出血量、术中输血率、住院时间、住院总费用、术后胆漏情况。

1.4 统计学方法

本次研究所采集的观察指标均通过SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料用x±s表示,计数资料用率表示。

2 结 果

2.1 手术一般情况

19例患者中,18例患者在腔镜下顺利完成,术中1例较大肝血管瘤患者因瘤体破裂后出血难以控制而中转开腹。18例LRPS患者的手术时间190～350 min,平均(240.6±30.6)min,术中出血量100～850 ml,平均(425.9±202.1)ml。全部患者中术中输血2例(10.5%),含1例因出血难以控制的中转开腹者和1例肝胆管结石患者,后者因粘连致密,分离时静脉破裂出血而需输血。

2.2 术后恢复情况

术后出现胆漏1例(5.3%),经过腹腔引流,留置鼻胆管等积极治疗后治愈,无再次手术患者。住院时间9～15 d,平均(11.4±1.8)d,住院总费用45 000～67 000元,平均(56 000±5 000)元,术后无死亡病例,均顺利恢复出院。

3 讨 论

腹腔镜肝右后叶切除术之所以较腹腔镜半肝切除、左外叶切除等术式发展较慢,本人总结技术难点主要有以下几个方面:其一,右后叶位于肝肾隐窝内且呈后垂状态,肝断面大,显露困难;其二,毗邻下腔静脉、右肾上腺,出血风险大,一旦发生大出血,则难以控制;其三,肝蒂远离肝门部,位于肝实质内,解剖相对困难。综合以上难点,近些年来,肝脏外科医生通过不断探索,各个突破,找到了良好的解决办法,使得腹腔镜肝右后叶切除得以逐渐开展起来。体位和Trocar布局对于肝右后叶显露尤为重要,目前常用的体位为左侧卧位30°～45°倾斜,术中可通过手术床左右、头尾偏移进一步精细调整[2,4],也有左侧90°卧位行右肝后叶切除术的报道[5]以及左侧半俯卧位的报道[6],这样的体位为右膈下区域创造了最大空间,可以更好地显露肝右静脉与下腔静脉,降低肝右静脉出血风险,但是手术医生站位相对拥挤,后者体位主刀及助手需要站在患者同一侧(左侧),一定程度上影响手术操作。Trocar布局:视镜孔置于平脐偏右侧约3～5 cm处,助手Trocar置于剑突下与脐连线1/3和2/3处,主刀Trocar置于腋后线第九至十肋间、右肋弓肋下,这样的布局可兼顾右后叶肝蒂和肝右静脉的操作。亦有将右侧上Trocar经胸腔置入的报道,可增加肝右静脉与下腔静脉间隙分离的安全性[7]。右肝后方放置水囊[8],陈氏绕肝双悬吊法[3]等技巧可良好显露术中视野。手术入路选择有右肝静脉入路[9]、Glisson鞘入路[10]、尾状叶优先入路[11]等,各入路都有自己的优势,每种入路的手术体位及Trocar布局也稍有差异。对于肝胆管结石患者来说,尤其是合并有肝脏肥大-萎缩综合征患者,由于右后叶肝蒂解剖更困难,术中右肝静脉行程相对不固定,较肝肿瘤患者手术难度更大,术中应以扩张胆管或萎缩肝脏作为断肝平面,不要求强行显露右肝静脉,一定要注意右前肝蒂的保护。

本次研究中主要采用左侧卧位30°～45°倾斜,Glisson鞘入路为主,仅1例肝血管瘤患者因助手显露时不慎将瘤体压破导致出血难以控制而中转开腹。可以证实LRPS是一种安全的手术方式,但对于肿瘤大于10 cm的患者,术者应根据本人的经验及手术团队的能力综合考量,谨慎实施。本研究中,大部分患者术中出血并不多,笔者认为可能与腹腔镜放大效应有关,放大效应可以使操作更加精细、准确,同时CO2气腹产生的压力可能有助于减少肝静脉的出血以及肝断面的渗出[12],还有目前相关腔镜器械的使用,如腔镜下切割闭合器对于肝蒂及较大血管的处理降低了分离肝蒂血管时大出血的风险,又如腔镜用连发钛夹、Hem-o-lok夹对小血管的处理,均能有效减少术中出血[6,13-14]。本研究结果显示手术时间相对较长,通过总结,笔者等得出以下经验可缩短手术时间:一是注重术中血管解剖,减少术中出血,从而节省术中止血时间;二是要有固定的手术团队,术中默契的配合能使手术过程更加顺畅,大大缩短手术时间,本研究团队在此之前已经能熟练掌握腹腔镜半肝切除[15]、腹腔镜下胰十二指肠切除等手术技术。本研究的19例患者中术中输血2例,术中出血多会影响患者术后恢复,延长住院时间,增加住院费用,术中应严格把握输血指针,但需要输血的患者必须输血。术后发生胆漏1例,经过鼻胆管引流胆道减压后,患者保守治疗成功,避免了二次手术。对于术后胆漏保守治疗效果欠佳者应积极果断再次手术治疗。

随着外科手术进入微创时代,腔镜手术日益普及,它能使患者创伤更小,术后恢复更快,更加符合当前快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[16],在达到手术效果的同时,能使患者获得更大的益处。总之,本研究在前辈研究的基础上[4,17-18],进一步证实了腹腔镜右肝后叶切除术的安全性及有效性,值得进一步推广应用。