多教学模式联合教学及师资经验对医学生外科基本操作培训效果的量化评估

王常珺，林 燕，周易冬，赵 峻，姜英姿，罗林枝*，孙 强*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.乳腺外科;2.教育处，北京 100730)

外科学是一门理论性、实践性和应用性很强的学科，随着医学模式的转换，手术复杂性和难度逐步增加，综合治疗、个体化治疗的理念也在不断更新，对于外科教学形成了极大的挑战。传统的基于讲授法的学习(lecture-based learning，LBL)，长期以来作为医学教育的主要授课方法。但外科学作为一门实践性极强的学科，单纯讲授法已经难以满足教学需要，并且LBL以教师授课为主，课程内容以教师为主导，存在难以有效调动学生积极性、与临床实践脱节等缺点[1]。目前基于病例的学习(case-based learning，CBL)、基于问题的学习(problem-based learning，PBL)作为LBL的有效补充，已得到了广大医学教育工作者的关注。本研究通过比较LBL+PBL+CBL综合教学模式与传统LBL模式在外科基本操作教学中的教学效果是否存在差异，并通过主客观标准量化评估，以及探讨师资经验是否对教学效果有显著性影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择在北京协和医学院八年制临床医学专业进入外科临床实习的见习生70人，受试者随机分配至实验组(LBL+PBL+CBL)及对照组(LBL)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计：本研究采用2×2析因设计，研究因素包括两种不同教学模式，以及不同年资的授课教师。将医学生分为两组，分别接受实验组(LBL+PBL+CBL)和对照组(LBL)教学模式。同时实验组及对照组分别由主治医师及住院医师授课，比较授课效果。

1.2.2 研究方法：对照组以传统LBL教学模式为主，课程内容以北京协和医学院院外科教研室已设立的外科技能实验课程为基础[2]。主要选取其中的“切开缝合”部分作为授课重点，着重讲述不同切开缝合方式的操作要点、临床应用及注意事项。实验组在对照组LBL的授课内容基础之上，基于临床操作过程中可能出现的问题，开展PBL教学，鼓励医学生应用课堂所学解决实际临床问题，例如“伤口张力过高时，可以通过课程中的哪些方式进行缝合，有哪些注意事项？肠道缝合和血管缝合应采用何种方法，有何异同”等；结合病例开展CBL教学，例如“肛周脓肿患者已行脓肿切开引流，局部皮下出血明显，患者是否应缝合？应采用哪种方式？2周后患者病情有明显好转，已无明显渗出，体温正常，是否可缝合伤口？”等。实验组及对照组各自随机分为两组，每组分别由住院医师1名及主治医师1名作为授课教师，每名学生有且仅有1名教师指导。

1.2.3 教学效果评估：教学效果主观量化评估通过问卷调查的形式完成，通过文献复习筛选及访问副主任医师以上级别外科医师，将外科基本操作中的重点环节进行解构并结构化，甄选其中最为重要的10项关键内容组成调查问卷，涉及“从事外科意愿”“外科操作信心”“完成外科操作的压力”“相关知识结构”“外科临床思路”“学习主动性”“外科学习方法”“目前培训课程仿真度”“自我认知”以及“未来努力方向”等10个方面，采用5分制(“非常不同意”-1分至“非常同意”-5分)半定量评估方式。题干陈述兼顾肯定及否定形式，以期减少惯性思维对评分结果所产生的系统性偏倚。

教学效果客观量化评估由外科医师通过客观结构化技能评价(objective structured assessment of technical skills,OSAT)模式评估完成[3]。评价体系共包括3个组成模块：通用操作要点评分(general rating score,GRS)；特定操作相关要点评分(procedure specific rating score,PSRS)以及操作时间。

教学满意度评估采用与教学效果主观量化评估相同的方式构建并实施。调查问卷共设5个维度，包括“课程压力”“手术操作水平是否有所提高”“所学是否可应用于临床实践”“是否比在手术室练习更高效”以及“是否比自己练习更高效”。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 多教学模式联合教学及师资经验对医学生培训效果的主观量化评估

多模式联合教学显著优于单模式(总分P<0.001)。多模式教学的优势主要体现在医学生“Q1：未来从事外科的意愿”(P<0.001)，“Q5：外科临床思路”(P<0.01)以及“Q10：未来努力方向”(P<0.05)(表1)。

师资经验对教学总体效果无明显影响。仅在“Q5：外科临床思路”一项主治医师优于住院医师(P<0.01)。其余九项评估住院医师与主治医师均无显著性差异(表1)。

表1 多教模式联合教学及师资经验对医学生培训效果的主观量化评估Table 1 Quantitative and subjective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on medical

2.2 多教学模式联合教学及师资经验对医学生手术技能教学效果的客观量化评估

多教学较单模式，医学生在GRS(P<0.001)及PRS(P<0.001)评分均有显著优势，并且操作所需时间有明显减少(P<0.001)(表2)。

表2 多教学模式联合教学及师资经验对医学生手术技能教学效果的客观量化评估Table 2 Quantitative and objective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on surgical techniques of medical

2.3 师资经验对多模式教学课程满意度的影响

在学生对教学课程满意度方面，任教教师为主治医师或住院医师，二者差异无统计学意义(表3)。

表3 多模式综合教学课程满意度及师资经验对课程满意度的影响Table 3 Student satisfaction on comprehensive teaching mode and the effect of trainer experience on

3 讨论

本研究采用2×2析因设计的方法，研究多模式综合教学及师资经验对教学结果的影响。研究结果显示，多模式综合教学在主观及客观量化评估中均显著优于单模式。此外，除“临床思路”评分项之外，师资经验均对教学效果无显著性影响。

LBL长期以来作为医学教育的主要授课方法，具备医学知识总结系统化强，授课效率高等多方面的优势，但外科学作为一门实践性极强的学科，单纯LBL以教师授课为主，在调动学生主观能动性方面有所欠缺[1]。目前CBL及PBL已成为LBL的有效补充。本研究结果亦提示多模式综合教学在主客观量化评估两方面均优于单模式教学，与前期报道LBL+PBL+CBL在药理学教学中使得学生临床病例分析成绩有显著提高相一致[4]。此外，本研究将外科基本操作教学中的重点要素化，进一步深入分析提示，多模式教学的优势主要体现在“增强医学生从事外科意愿”“提高外科相关临床思路”以及“更加了解未来努力方向”3方面。这与PBL及CBL促进师生间的互动交流、激发学生的自主学习兴趣及增强学生综合素质等特性密切相关[5-6]。未来进一步结合基于讨论学习(team-based learning，TBL)[7-8]及基于研究学习(research-based learning,RBL)[9]有可能更大程度地优化现有教学模式。

此外，本研究显示，除“临床思维”一项，住院医师和主治医师作为指导教师在各方面均无显著性差异，住院医师可胜任相关教学工作。提示在外科基本操作教学中，应鼓励住院医师参与，可达到相同教学效果，并有助于缓解目前师资紧张的压力。