医学生心音听诊现状和培训需求调查分析

林 雪，张 潇，刘继海，张 晖，钱晓菁，肖 冉，方理刚*

(中国医学科学院 北京协和医学院 1.北京协和医院 心内科；2.眼科；3.急诊科，北京100730；4.基础学院 组胚教研室，北京 100005；5.整形医院,北京 100041)

心音是由跳动的心脏产生的声音及杂音，心音反映了心脏瓣膜突然关闭时产生的湍流。听懂心音具有重要意义，医生通过听诊可以初步判断患者心脏所处的病理生理状态，评估病情，为后续诊疗奠定基础。临床医生也需要通过病史、查体和自己的思考来培养自己的临床思维能力，而生而具有的能力如五官、感受、思维等是临床思维中的重要组成部分，善用自身能力能够帮助医生更快成长[1]。随着检查手段的增多，医生也可以借助其他诊疗手段明确心脏疾病病因，临床医生逐渐丧失了心音听诊的能力。听不懂心音是世界性难题，近些年很多文章都对此进行了探讨，可能的原因有多种，包括各国培训制度不同，心音本身难以讲授等[2]，但是在国内这方面的研究甚少。因此此次的调查研究就是进一步明确心音教学需要改革的方面，以期能够进一步提升心音教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，从3个维度调研医学生在心音听诊学习方面的问题：1)问卷调查：调查对象是北京协和医学院在校五年级及六年级学生，他们已经在学习心音或者在临床见习早期接触患者阶段；2)心音听诊考核成绩分析：调查对象是两届北京协和医学院在校学生，参加过《诊断学》考试中心音考核;3)小组访谈共2组，每组5名医生，均为在心内科轮转的住院医师。

1.2 方法

医学生调查问卷生成word版本,通过微信发放给北京协和医学院已经参加过《诊断学》课程的在校学生进行答卷。定量问卷共16个问题，具体包括：课上学习心音的方法、课下学习心音的方法、心音教学中存在的问题和难点、理想中的心音听诊教学方式等。

学生心音考试成绩由北京协和医学院教育处提供，供10道题，题目涉及到知识记忆类、案例分析和播放心音考核3个方面。

1.3 统计学分析

定量问卷及考试成绩使用SPSS23软件进行统计学分析。计数资料采用频数百分比进行描述性分析，计量资料如果符合正态分布采用均数±标准差，如果不符合正态分布采用中位数(25%，75%)描述分析。小组访谈资料提取要点，用于完善分析和讨论。

2 结果

2.1 调查对象及基本情况

调查对象是北京协和医学院在校学生，共回收有效调查问卷47份，均为医大5年级及6年级学过诊断学的学生。学生心音考核成绩177份，其中90名为2012级医大学生，87名为2014级医大学生。小组讨论共10名轮转的住院医师，包括经历住院医师规范化培训、临床硕士、博士研究生和临床博士后，临床轮转时间在1～4年。

2.2 心音听诊的总体教学情况

在《诊断学》课堂上，绝大多数老师是通过播放心音录音和语言描述来讲解心音听诊，有46.8%的老师会结合病例讲解，这种方式的学习效果见表1。

表1 “诊断学”课讲的典型心音您听懂了吗?Table 1 Did you understand the typical heart sounds in the course Diagnosis?(n=47)

在见习课上，学生通过多种方式练习心音听诊见表2。而在课下，76.6%的学生会寻找专门的心音教学软件和音频进一步学习，74.5%的学生会复习教材中有关心音的描述，23.4%的学生在门诊/病房寻找典型病例并练习心音听诊。

表2 您在“诊断学”见习课上是如何练习听心音的?Table 2 How did you practice heart sounds listening in the apprenticeship of Diagnostics?(n=47)

对于在诊断学课程中老师播放的心音，大部分学生(87.2%)认为课堂上觉得听懂了，但其中53.2%的学生在临床中完全不会听，34.0%的学生认为听病人时和课堂上听到的相差甚远的；另有12.8%的学生认为在教室完全听不清楚。

2.3 心音听诊学习的难点

在学习心音难点方面，81%的学生们认为个人听诊的结果无法获得教师的校正；68%的学生认为缺乏重复练习的机会；66%的学生认为教材上抽象的描述，每个人理解各不相同；32%的学生希望有高质量的辅助教材。

2.4 心音听诊学习的辅助教程

一半以上的学生尝试在网上找过也认真听过心音听诊教程，但到临床上还是听不懂；而很少的学生认为此类教材和软件帮助很大(表3)。学生们推荐的心音学习软件有如Murmur或者苹果APP中的软件。

表3 您是否尝试过在网上寻找心音听诊的教程?Table 3 Have you tried to find a tutorial of heart sound auscultation online?(n=47)

2.5 心音听诊教学改革

心音听诊教学改革的必要性见表4。除以上内容外，72%的学生们希望增加心音培训多媒体教程、心音数据库及临床病例库；同时72%的学生也认为结合典型病例反复学习和练习；57%的学生认为增加床旁教学非常重要。

表4 您认为心音听诊教学改革是否必要?Table 4 Do you think the reform of heart sound auscultation teaching is necessary?(n=47)

2.6 心音听诊和临床

心音听诊在临床工作中的重要性见表5。面对临床患者，80%的学生没有信心做出合理的诊断。当听不懂心音时，40.4%的学生有点焦虑，他们处理的方式是给患者开一个超声心动图检查，44.7%的学生表示回来后仔细琢磨，争取下一次能够听懂，14.9%的学生认为不是问题，因为他们认为周围也没有几个人能听懂，可以应付过关。

表5 您认为临床工作中心音听诊重要吗?Table 5 Do you think the sound auscultation is important in the clinical work?(n=47)

2.7 心音学习成绩调研

通过对177名2012级和87名2014级医大学生进行心音听诊考核成绩分析。2012级学生心音听诊考核成绩普遍较高，80%的题目回答正确率在80%以上；通过率最低的题目答题正确率仅为21.1%，与心尖部听诊有关。2014级学生心音听诊考核成绩普遍偏低，70%的题目答题正确率为30%到50%。考察问卷，2014年考题题目难度偏高，主要是因为考题中涉及了病例考察部分。对于理论性问题，75%的学生能够正确回答，44%的学生能够回答病例考察中的心音问题，但是仅有15%的学生能够答对播放的心音。

2.8 住院医师小组讨论

心内科轮转住院医师们也认为听懂心音是重要的，但是普遍对于能听懂心音没有信心。归纳起来，住院医师们认为心音没有学好，主要是因为心音描述太抽象，如像“吹风样”“隆隆样”杂音，对于这样的描述，每个个体理解不同，无法体会，此外课下缺乏练习，病理心音听的少，难以掌握；网上教心音的软件失真比较明显，难以与现实病例的具体情况相结合。

同时轮转住院医师认为如果诊断结构性的心脏病，因为有更先进的技术，如超声心动图、核磁等能够更明确诊断，这时候心音听诊显示不出来特别的诊断价值。

3 讨论

医学生心音听诊能力下降是世界性问题，调研结果也是如此。1)87.2%的学生认为心音听诊很重要，但将近80%的学生没有信心听懂心音，此问题从医学生一直延续到住院医生阶段；2)医学生记忆书本上的知识点时表现尚可，但对于临床中对真实病例考核，答对问题的比例不到50%；3)教师讲述+播放录音的方式不能够让学生掌握心音听诊。

学不会心音听诊，最重要的原因在于教学方法不当。心音为低频声音，频率为20～500 Hz，而人耳对高频声音更为敏感(20～20 000 Hz)，绝大部分心脏杂音的主要频率在此范围的下限[3]。教学过程中，要把心音做成可播放的声音，要经过一些声强加强和降噪处理，会导致心音失真，所以学生们在课堂上听懂了，临床完全不懂。有教学机构尝试过模拟心音教程进行教学，但并不比传统教学更为优化，很多教学单位不愿意使用[4-6]。目前有可以录音的听诊器，费用昂贵，但只限于小规模教学(3～4个人)，不能用于心音大课教学。这意味着需要采用更先进的听诊，人工智能的声音识别技术，结合网上心音数据库、手机APP等功能，使学生们在学习过程中就能够听到真实心音，并结合病例及多种影像学讲解，让学生理解异常心音产生的机理并且识别它们。

临床带教教师的繁忙不能够有时间指导医学生床旁教学，也是学生不能掌握心音听诊的原因，这也是国际性问题[7]。多年积累的教学问题，也导致缺乏有带教能力的教师。对此技能需要在创新性的方法下进行全员培训，才能够培训出有带教能力的教师团队。

总之，在医学教学中，需要以培养医学生临床思维能力、增强临床能力作为主要培养目标，在此目标基础下需要审视对医学生的培养是不是真正能够达到以及如何能更好地达到培养目标。此次对于心音的调研，充分说明了现有心音教学的弊病，需要加以改进。

局限性：本研究是一个小样本的横断面研究，因此调查结果可能不够全面。但基于研究者多年临床和教学经验，这些调研结果应该反应了心音教学中的绝大部分问题。