肠梗阻导管在单纯复发粘连性肠梗阻治疗中的临床应用

张 勇，胡银梅，徐 敏，李欣华

肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，其中小肠粘连是急性肠梗阻的主要病因，81%有腹腔手术病史[1]。小肠梗阻有明确手术史者复发率高，普通胃管减压效果有限，肠梗阻导管介入治疗肠梗阻可以达到有效治疗效果，且可以协助明确具体梗阻部位[2]。本研究回顾分析胃管及肠梗阻导管两种非手术治疗后的临床相关指标及治愈后资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2012年1月-2019年12月银川市第一人民医院收治的133例复发粘连性肠梗阻患者临床资料。按照治疗方法不同分为胃管组97例，患者年龄(59.3±15.5)岁,其中男性57例，女性40例，发病时间(1.8±0.8)d；导管组患者36例，年龄(56.5±16.6)岁,其中男性16例，女性20例，发病(1.7±0.7)d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗方法患者及家属均知情同意。

1.2 纳入标准：①既往有腹部手术病史1年以上，且每年至少因粘连性肠梗阻常规住院治疗2次以上；②影像学检查排除绞窄、内疝、肿瘤、急性肠扭转等其他因素导致的梗阻；③入院后最先给予保守治疗，包括胃管或肠梗阻导管等治疗。

1.3 排除标准：患者入院合并难以纠正的休克、脓毒血症及严重心肺功能异常。

1.4 方法

1.4.1 胃管组:患者在入院后给予胃管胃肠减压、抗炎、禁食、灌肠等治疗。

1.4.2 肠梗阻导管组:①肠梗阻导管准备，即选择16F肠梗阻导管，在前球囊后、后球囊前端用手术缝线打结，打结要松紧适宜。②插管，先将肠梗阻导管带导丝涂抹石蜡油后经鼻插入至胃内，再通过胃镜用活钳夹住导管预留打结线头辅助导管通过幽门；当球囊通过十二指肠悬韧带后在前球囊注入15 mL蒸馏水后撤出胃镜，通过X线透视，观察肠梗阻导管位置理想后拔出导丝，用导管接胃肠减压器进行负压吸引。患者回病房后给予抗炎、禁食等治疗，待肠梗阻导管到达梗阻部位后用泛影葡胺造影，以检查梗阻部位情况。

1.5 临床相关指标观察：观察患者入院及治疗3 d后白细胞及超敏C-反应蛋白、住院总费用、住院天数、24 h胃管及导管引流量、保守治疗无效后手术例数及随访12个月复发的例数。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果及复发情况：胃管组患者治疗有效率为60.82%，导管组为91.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。1年内观察，导管组无复发，胃管组复发率为21.65%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗有效及复发情况比较[n(%)]

2.2 2组患者治疗前后白细胞、CRP水平和24 h液体引流量比较:肠梗阻导管组患者白细胞及CRP下降量高于胃管组(P<0.05)，24 h液体引流量明显高于胃管组，差异均具有统计学有意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者白细胞、CRP和24 h液体引流量比较

2.3 2组患者住院天数、住院费用比较:2组患者平均住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),2组患者住院费用胃管组低于导管组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者住院天数、住院费用情况比较

3 讨论

3.1 病因:粘连性肠梗阻病因主要由于腹、盆腔手术等多种因素造成肠粘连，致使肠内容物通过受限，临床上梗阻部位主要以小肠梗阻多见，且以治疗后复发病例多见。

3.2 治疗：单纯粘连性肠梗阻发生后，普通胃管仅能在胃中进行减压，一些患者梗阻部位较高或者没有完全梗阻，胃管可以起到一定的减压作用；但当梗阻部位较低或完全梗阻时胃管就起不到减压作用，梗阻持续进而加重病情，最终需要手术治疗。据文献报道，手术是降低复发的重要手段，普通胃管减压复发率为34.9%，手术复发率为21.3%[3]。虽然手术能够解除梗阻，但手术粘连剥离难度大，剥离后易造成肠壁水肿，术后超过1/3的手术患者因再次粘连梗阻入院，其中30%～41%的患者需要再次手术[4]。因此，对于复发粘连性肠梗阻，一直是都是医生和患者比较困扰的难题。

3.3 肠梗阻导管减压治疗成功率：近年来肠梗阻导管的使用是非手术治疗肠梗阻的重要方法，有资料表明，采用肠梗阻导管治疗肠梗阻成功率达到89.6%，而普通胃管成功率为46.7%[5]。较普通胃管，肠梗阻导管可以直接到达小肠梗阻部位，能够吸出梗阻以上部位小肠内的液体，使得肠管内的压力降低，肠壁水肿减轻，肠管血供恢复，肠蠕动增加，解除梗阻。通过肠梗阻导管到达梗阻部位后常规行造影剂检查，利用造影剂渗透压高的特性可以减轻肠管水肿，进一步提高非手术治疗的成功率，降低手术率和肠切除率[4]。同时也使得原本需要急诊手术的患者可以择期手术，为手术准备赢得时机。本组研究结果显示，肠梗阻导管组24 h液体引流量达(1 363.9±466.7)mL,明显高于普通胃管组的(509.9±299.1)mL，差异均具有统计学有意义(P<0.05)。病例追踪发现普通胃管组治疗后有38例症状加重行手术治疗，治疗有效率为60.8%；肠梗阻导管组有效率达91.7%，仅有3例治疗无效行手术治疗，治疗有效率明显高于胃管组(P<0.05)。

3.4 肠梗阻手术治疗的适应证：在非手术治疗的过程中必须根据患者症状、体征、是否发热、白细胞以及CRP等检验指标的变化来判断疾病发展情况。但在实际临床应用中很难准确评估梗阻患者肠管的血运情况，往往导致绞窄性肠梗阻的发生。有学者建议非手术治疗3～5 d梗阻不能缓解者，则应考虑手术治疗[4]。本研究中也证实了普通胃管大多数白细胞及CRP不能很快下降，而肠梗阻导管组白细胞、CRP下降明显，差异均具有统计学有意义(P<0.05)。

3.5 肠梗阻导管治疗的优势：肠梗阻导管不仅在减压过程中优势明显，并在诊断肠梗阻类型和减少复发也有着巨大的优势。肠梗阻导管到达梗阻部位后行造影检查，根据造影剂能否到达远端可以判断梗阻状况，为进一步治疗提供依据。本研究肠梗阻导管组3例行手术治疗的患者是在造影检查时发现有造影剂不能顺利通过梗阻部位，考虑有狭窄遂行手术治疗，为了减少术后复发，术中进行了肠梗阻导管置入下肠管排列。对于肠梗阻的复发是治疗的难点，文献统计认为手术是减少复发的重要方法，但对比非手术治疗仍有21.3%的复发率(21.3%与34.9%)[6]，肠梗阻导管治疗复发性肠梗阻比普通胃管更有效(95.8%与31.6%)[6]。本研究结果显示，肠梗阻导管组1年内无1例复发，明显低于胃管组21.6%的复发率，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，肠梗阻导管在治疗单纯复发粘连性肠梗阻中能明显提高治疗有效率，降低了手术肠管切除率以及治疗后复发率，并且提高诊断的高效性，具有较高临床应用价值，值得推广应用。但肠梗阻导管具有相对高的材料费，可能会导致患者单次住院费用的相对升高。