椎动脉开口支架术后再狭窄的危险因素研究

刘西银，李雪雁，卜 祎

椎动脉开口狭窄是导致后循环缺血性脑卒中的重要因素之一，临床可表现为头晕、视物旋转、恶心、呕吐、肢体麻木无力、共济失调、吞咽困难等，在后循环缺血性卒中占25%～30%[1]。随着介入材料及血管内介入治疗技术的不断发展，血管内支架植入术安全性高、创伤小，已成为椎动脉开口狭窄的重要治疗手段，但术后支架内再狭窄(ISR)发生风险较高，也是大家最为关注的事件。研究显示再狭窄率为 0.5%～42.0%[2],相关报道ISR的发生率也存在明显的差异。本研究通过对椎动脉开口狭窄患者术后6个月的随访，对术后再狭窄的危险因素进行分析，为椎动脉开口支架术后再狭窄的预防提供更好的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月-2020年12月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经内科收住的椎动脉开口狭窄的后循环缺血性及缺血性卒中患者174例。根据术后支架内再未窄与再狭窄分为未狭窄组与再狭窄组，其中未狭窄组147例，再狭窄组27例。纳入标准：①经DSA证实椎动脉开口狭窄率≥70%(狭窄率计算方法采用北美关于症状性颈动脉内膜切除试验标准)，且有后循环缺血症状。②病因考虑动脉粥样硬化。排除标准：①有外伤、动脉炎、肌纤维发育不良等非动脉粥样硬化性狭窄。②合并椎动脉远端多发性重度狭窄者。

1.2 资料收集：我院数据库中入组患者的资料，收集患者一般资料(病史、年龄、性别、吸烟)、并发症(高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病)、手术相关资料(支架类型、支架直径及长度、DSA、CTA、颈超)等。术中根据具体血管病变情况选用不同的支架，如APOLLO、HERCULINK、express SD、药物洗脱支架。支架置入术后患者均在手术医师的指导下,规律进行药物治疗，双抗治疗(阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d)3个月，其中药物洗脱支架治疗6个月，之后长期口服阿司匹林肠溶片100 mg/d治疗。

1.3 随访：椎动脉开口狭窄支架置入术后6个月对患者颈动脉用彩超复查评估血管管腔情况，根据支架内管腔狭窄程度，≥50%为再狭窄，<50% 为非再狭窄[3]。

2 结果

2.1 椎动脉开口支架术后再狭窄影响因素情况：本研究共入选椎动脉开口狭窄患者174例，支架直径分别为2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0、6.0 mm，平均(4.25±0.36)mm；其中2.5～3.5 mm 38枚(21.84%)、4.0～4.5 mm 113枚(64.94 )、5.0～6.0 mm 23枚(13.22%)；支架长度8～19mm，平均为(14.54± 2.30)mm；左侧椎动脉植入支架89枚(51.12%)，右侧85枚(48.85%)；支架类型为裸金属支架145枚(83.33%)，药物洗脱支架29枚(16.67%)。

术后6个月复查颈动脉彩超，未狭窄组147例(84.48%)，再狭窄组27例(15.52%)。椎动脉开口支架术后未狭窄与再狭窄组患者吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、支架植入侧别、年龄、支架长度，差异无统计学意义(P>0.05 )；未狭窄与再狭窄组患者血管迂曲(椎开口迂曲)、血管钙化(椎开口钙化)、支架类型、支架直径，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 椎动脉开口支架术后支架内再狭窄影响因素的多因素Logistic回归分析：以表1中差异有统计学意义的指标(血管钙化、血管迂曲、支架直径、≤3.5 mm、金属支架)为自变量，支架植入术后再狭窄情况为因变量进行单因素Logistic回归分析，结果显示，血管钙化、血管迂曲、支架直径≤3.5 mm、金属支架(P<0.05)是椎动脉开口支架植入术后支架内再狭窄的危险因素，见表2。

表1 椎动脉开口支架术后未狭窄与再狭窄组影响因素比较

表2 椎动脉开口支架术后再狭窄影响因素的单因素Logistic回归分析

2.3 椎动脉开口支架术后支架内再狭窄影响因素的单因素Logistic回归：以血管钙化、血管迂曲、支架直径、≤3.5 mm、金属支架为自变量，支架植入术后再狭窄为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血管钙化、血管迂曲、支架直径≤3.5 mm、金属支架(P<0.05)均是椎动脉开口支架植入术后支架内再狭窄的独立危险因素，见表3。

表3 椎动脉开口支架术后再狭窄的影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

椎动脉开口支架植入术是预防后循环缺血的有效手段，但术后ISR发生风险较高，是大家最为关注的问题。目前对于椎动脉开口支架植入术后ISR发生率各个机构研究结果不一，本研究ISR发生率为15.52%，与文献报道10%～48%[4]的发生率相符。

椎动脉开口狭窄患者大多数为老年患者，合并吸烟、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等。本研究结果提示均与支架植入术后ISR无明显关系，而椎动脉开口血管钙化、血管迂曲、支架直径≤3.5 mm、金属支架是ISR发生的独立危险因素，与支架长度、支架植入的左右侧无相关性。

椎动脉开口的钙化，使得支架扩张及血管成形术相对困难，易导致残余狭窄，同时也使得血管弹性回缩力增加，增加了支架术后ISR的发生率[5]。椎动脉原始内径决定植入支架的内径，当植入较小直径的支架，内膜的增生、血管平滑肌细胞的大量增殖将导致管腔进一步变窄，使得血流动力学发生改变，从而导致局部发生动脉粥样硬化改变，加剧了椎动脉开口支架植入术后ISR的发生率。本研究显示支架直径≤3.5 mm，ISR发生率>28.94%，与文献报道结果相似[6]。

研究显示，椎动脉开口迂曲发生率为33.8%～47.2%[7],本研究结果示发生率为35.06%，与文献报道相符。而椎动脉开口迂曲支架术后ISR发生率较高，为34.42%，究其原因，考虑为术中迂曲的椎动脉外力性的矫直，增加了血管的弹性回缩力。另外，迂曲的椎动脉术中更易受损，从而导致内膜过度增生，增加了动脉粥样硬化的发生，继发血管管腔的狭窄甚至闭塞，出现后循环缺血性事件。

金属支架植入可损伤血管，继发血管内膜增生；另外，金属裸支架没有抑制血管内膜增生的作用，使用ISR的发生率较高[8]。药物洗脱支架的植入，明显降低了ISR的发生率。本研究药物洗脱支架的植入数量较少，共计29例，其中ISR发生1例，发生率为3.4%。有研究显示，30例患者行药物洗脱支架治疗，仅有2例发生ISR[9],发生率为6.7%，与本研究结果相似。第一代药物洗脱支架有雷帕霉素和紫杉醇药物洗脱支架，具有抑制炎性反应、抗平滑肌细胞增殖作用，进而减少ISR等发生，但其缺点是支架骨架较厚，远期支架内血栓形成的风险较大。第二代DES依托于钴铬合金支架骨架，涂有新型磷脂酰胆碱聚合物，径向强度高，结构支撑相对较薄，具有更高的生物相容性，减少了动脉损伤，理论上再狭窄的风险优于第一代药物洗脱支架。

本研究结果显示，椎动脉开口血管钙化、血管迂曲、支架直径≤3.5 mm、金属支架是ISR发生的独立危险因素，因此对于钙化、迂曲以及直径较小的血管，药物洗脱支架的选择则是降低ISR发生率的有效方法，为临床支架的选择提供重要的依据。本研究存在一定局限性，即研究样本量较小，随访时间较短，在病例选择上可能存在偏倚，未行药物洗脱支架与金属支架直径的分类分析等。