解没食子酸链球菌感染性心内膜炎并发血源性肺部感染1例

乡炜鹏，蔡兴东

(暨南大学附属第一医院 呼吸科，广东 广州 510630)

感染性心内膜炎是指因细菌、真菌或其他病原微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。感染性心内膜炎临床表现多样，部分老年患者缺乏典型临床表现，早期识别病原菌对感染性心内膜炎的治疗尤为重要。现对暨南大学附属第一医院收治的1例临床表现不典型的解没食子酸链球菌感染性心内膜炎并发血源性肺部感染病例进行报告，并对相关文献进行复习，以提高临床医生对老年患者不典型感染性心内膜炎的认识并引起重视。

1 临床资料

1.1 一般情况患者，女，69岁，因“发热、消瘦3个月余，发现右肺结节7 d”入院。3个月前因“感冒”(表现为发热4 d，无鼻塞、流涕、咽痛)，在当地诊所就诊服用药物(具体不详)后出现胸闷不适，伴心悸，持续5～10 min后可自行缓解，伴纳差、消瘦，无胸痛、气促、呼吸困难，无黑朦、头晕，未行正规诊治。1周前患者自觉胸闷症状加重，遂于2020年11月28日至广州市南方医院增城分院就诊，查血常规示：白细胞10.35×109L-1，中性粒细胞8.80×109L-1，血红蛋白69 g·L-1，遂收入院治疗。入院后行胸部正侧位X线检查示：右肺结节灶，双下肺炎症，心影增大。心电图示：窦性心律，多发房性期前收缩，ST-T段改变。给予利尿、维持水电解质平衡、输血等治疗后病情改善，要求出院。2 d前患者出现乏力不适，伴纳差、消瘦，无胸闷、气促、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等不适，今为求进一步诊治，遂来暨南大学附属第一医院就诊。患者7～8岁时发现有心脏杂音，未行诊治；高血压史5 a，未规律服用药物治疗。

1.2 体格检查体温36.7 ℃，脉搏85次·min-1，呼吸18次·min-1，血压131/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，神志清楚，贫血貌。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，偶有房性期前收缩，胸骨左缘3～4肋间可闻及收缩期响亮吹风样杂音。下肢轻度水肿。

1.3 实验室及影像学检查血气生化组合pH校正值7.5，二氧化碳分压校正值3.89 kPa，动脉血氧分压校正值17.91 kPa，离子钙1.08 mmol·L-1，氧合血红蛋白98%，钠离子126.9 mmol·L-1，二氧化碳总量23.2 mmol·L-1，血清肌钙蛋白Ⅰ 0.076 μg·L-1，降钙素原0.01 μg·L-1。血常规：血红蛋白68.00 g·L-1，淋巴细胞百分比12.60%，中性粒细胞百分比81.10%，红细胞计数2.52×1012L-1，白细胞计数7.04×109L-1。超敏C反应蛋白71.21 mg·L-1。活化部分凝血活酶时间45.7 s，D-二聚体定量1 060 μg·L-1。尿常规：潜血25 ERY·μL。心电图：窦性心律，心电图未见异常。胸部增强CT：双肺多发实性病灶，考虑感染性病变；右肺上叶、左肺下叶肺大疱；右肺中叶肺不张，双上胸膜增厚并钙化；左侧少量胸腔积液，邻近左肺下叶膨胀不全；主动脉硬化。心脏增大，纵隔淋巴结增大；肝囊肿。心脏彩超：先心-室间隔缺损伴膜部瘤形成(膜周部，左向右分流)；考虑二尖瓣前叶赘生物(6 mm×10 mm)并中度二尖瓣关闭不全；轻度主动脉瓣反流；中度三尖瓣反流；中度肺动脉高压。

1.4 治疗经过患者因“发热、消瘦3个月余，发现右肺结节7 d”入院。既往3个月前有上呼吸道感染病史。患者诉有乏力，伴有轻度胸闷、气促，无发热。结合血常规、尿常规、胸部增强CT、心脏彩超等检查结果，考虑亚急性感染性心内膜炎可能，立即完善血培养及宏基因组学二代测序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)。因患者一般情况较差，合并严重电解质紊乱，故初始抗感染方案为万古霉素500 mg(每8 h 1次)静脉滴注抗感染，以求尽快控制感染。血培养送检第2天初步回报血中病原体为革兰阳性球菌，因目前抗感染方案可覆盖革兰阳性球菌，遂继续给予万古霉素抗感染治疗。在抗感染治疗第4天，4次血培养结果回报，结果均为解没食子酸链球菌。药敏结果显示该细菌对头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、替考拉宁、万古霉素等抗生素敏感。mNGS结果与血培养结果一致。故未更改抗感染治疗方案，继续万古霉素抗感染治疗。考虑患者亚急性病程，有明显的心脏结构改变，建议患者外科手术治疗，但患者及家属拒绝，要求内科保守治疗。抗感染治疗1周后，患者血肌酐水平升高，由抗感染治疗前的87 μmol·L-1至126 μmol·L-1，考虑万古霉素可能引起肾功能损伤。根据药敏结果调整抗感染方案：头孢曲松2 g，每日1次。抗感染治疗第14天，患者首次出现发热，体温37.8 ℃，复查血肌酐114 μmol·L-1，心脏彩超提示二尖瓣赘生物较前增大。胸部CT提示肺部新发渗出性病灶。考虑血行播散引起肺炎，内科保守治疗效果有限，虽出现发热，但C反应蛋白水平较前下降，且白细胞、中性粒细胞百分比无上升趋势，仍在正常范围内，考虑肾功能储备欠佳，暂不更改抗感染治疗方案，同时积极与患者及其家属沟通，在充分沟通后同意进行手术治疗。抗感染治疗第18天，患者出现高热，体温39.4 ℃，查血常规提示白细胞6.10×109L-1，超敏C反应蛋白62.93 mg·L-1，较前有所升高，血肌酐103.9 μmol·L-1，因此前抗感染方案治疗效果欠佳，血肌酐水平较前下降，权衡利弊后升级抗生素为万古霉素。抗感染治疗第28天，患者已无发热，查超敏C反应蛋白、白细胞及血肌酐均较前好转；心脏彩超提示赘生物较前缩小，大小约6 mm×5 mm，肺部CT提示肺部炎症较前吸收。患者家属要求出院，放弃手术治疗，签字办理出院。

2 讨论

解没食子酸链球菌是一种归属于牛链球菌或称为牛链球菌/马链球菌复合群的人体机会性致病菌[1]。有研究指出，链球菌感染性心内膜炎中约有24%是由解没食子酸链球菌解没食子酸亚种引起[2]。根据相关流行病学调查显示，感染性心内膜炎并非是一种常见病，每年的发病率为3/100 000～10/100 000[3-4]，但其住院病死率估计在20%左右，6个月时上升至25%～30%[5]。风湿性心脏病、退行性瓣膜病、糖尿病、癌症、静脉用药和先天性心脏病是常见的感染性心内膜炎的危险因素。在病原学上，葡萄球菌、链球菌和肠球菌的革兰阳性球菌占感染性心内膜炎的80%～90%，其中链球菌约占36%[5]。感染性心内膜炎常见的临床表现有发热、贫血、疼痛、心脏杂音改变、皮肤黏膜损害等。但在存在免疫抑制或部分老年患者中，临床表现不典型[6]。其常见的并发症有心力衰竭、心律失常、心肌脓肿、栓塞现象(心、肾、脾)、细菌性动脉瘤等。快速、准确地诊断是该疾病的中心挑战。延迟诊断和治疗会引起并发症和不良临床结果。

解没食子酸链球菌属于D族链球菌，是一种机会致病菌，分为3个亚种，分别是解没食子酸亚种、马其顿亚种及巴氏亚种[7]。不同的亚种可引起不同感染性疾病，常见的有感染性心内膜炎、泌尿系感染、腹膜炎等[5]。有研究发现，约94%的解没食子酸链球菌血症最终被确诊为感染性心内膜炎[8]。

该患者在存在室间隔缺损的情况下，出现消瘦、贫血、尿潜血阳性等症状，考虑感染性心内膜炎可能性大，但患者并无发热，白细胞、降钙素原水平都在正常范围内，以至于在一定程度上耽误了诊断，最后在完善超声心动图、4次非同日血培养及第二代高通量测序后，根据“改良杜克标准”确诊为解没食子酸链球菌感染性心内膜炎。住院查胸部CT提示双肺多发实性结节，考虑感染性病变。2014年美国心脏协会成人感染性心内膜炎指南中提到，与其他α溶血性链球菌相比，解没食子酸链球菌更容易形成脓肿，并引起血液播散性感染(如心肌和内脏脓肿、化脓性关节炎和脊椎骨髓炎)[9]。但肺部感染并非常见的并发症，但由于暂未找到其他引起肺部感染的证据，故此次肺部感染考虑血源性播散可能性大，考虑到患者一般情况较差，在药敏结果出来之前医生已经经验性地运用了万古霉素抗感染治疗。但由于患者并无发热，白细胞水平不高，在判断治疗效果上，医生只能更多地依赖影像学检查。在万古霉素抗感染治疗过程中，患者血肌酐进行性升高，医生被迫更改抗生素为头孢曲松。根据2014年美国心脏协会成人感染性心内膜炎指南，该患者有手术指征。Oliver等[10]指出在65～80岁患者中，未做手术的患者的病死率是53.7%，而具有适应证且做了手术的患者病死率仅为9.6%[10]。但由于患者家属犹豫，该患者未及时接受手术治疗，且患者在万古霉素抗感染治疗过程中出现肾功能损伤，故选择对肾功能影响较小的头孢曲松抗感染治疗，导致在抗感染治疗的第18天感染加重，出现高热症状，权衡利弊后重新启用万古霉素抗感染治疗，此时患者家属虽同意手术，但患者一般情况差，经评估后，暂时无法耐受手术。最后，经过4周抗感染治疗，复查超声心动图二尖瓣赘生物较前缩小，胸部CT亦提示感染性病灶较前有吸收，患者一般情况好转，家人最终放弃手术，签字出院。该患者病情较为隐蔽，确诊时已然出现了心脏结构改变，且并发少见的肺部感染，具有明确的手术指征，已多次跟患者家属建议外科手术治疗，但由于患者及其家属意愿，在治疗过程中错过了最佳手术治疗时机，导致病情反复。

综上，感染性心内膜炎在部分老年患者中缺乏典型的临床表现，在等待血培养结果的同时，可以尽早开始抗感染治疗。解没食子酸链球菌是感染性心内膜炎常见的致病菌，目前运用血培养及mNGS能准确识别出病原菌种类，从而给予针对性治疗。对于有手术指征的患者，应积极进行手术治疗。