糖尿病足患者护理模式的进展与应用

2021-12-08石渊李广磊季小华

河南医学研究 2021年33期

石渊，李广磊，季小华

(华中科技大学同济医学院附属梨园医院 a.骨科；b.神经内科，湖北武汉 430077)

糖尿病足(diabetic foot，DF)作为糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者严重并发症的一个类型，在临床诊治的过程中治疗难度大，临床预后差，给临床治疗的医生和护理人员都带来了极大的挑战。近几年来，随着医疗水平的进步，为了促进患者的尽快康复，除了临床医生的治疗方案不断更新和改良外，临床护理模式的变革与发展也在尽快治愈患者中扮演着重要的角色，发挥着不可替代的作用。护理形式相对治疗方案简单，临床护士对患者实施有效的护理干预可以辅助主管医生实现治疗效果的最大化。高效的护理方案提高了患者临床治愈率，减少了住院时间，减轻了患者的治疗经济负担。本研究通过分析国内外相关文献，就DF患者的临床康复护理模式的发展及其相关应用进行综述。

1 关于DM及DF的相关认知和临床护理模式的发展与更新

DM是一种世界范围内高发的难治愈的代谢性疾病，目前国内的整体患病率达20%以上[1]。预计到2030年，世界范围内的罹患人数将趋近4.4亿左右[2]。而DF及糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers，DFU)作为DM的并发症，其患病率和终生发病率分别为4%～10%和10%～25%[3]。其中因DF和DFU截肢的患者占40%～70%，已成为临床中体表慢性创面非创伤性因素形成的最主要病因[4]。有数据统计表明，在DM人群中，因血糖控制不佳，1/4的DM患者进展为DFU，50%～70%的溃疡合并有感染[5]。而对于感染严重难以临床治愈的患者，则需要进一步截肢(趾)，所以严重感染和截肢(趾)是DF患者治愈的障碍之一[6]，可导致DF的治疗周期长，费用高，临床疗效不佳，临床康复护理也颇显困难，也会加重患者的经济负担[7]。早期识别DFU的高危因素，采取积极有效的措施进行预防，使患者在积极治疗的同时配合有效护理干预，是减少DFU发生、控制疾病发展的关键。“十四五”规划以来，国家大力提倡疾病治未病模式的普及，早期预防比疾病治疗更为重要。对DM及其高危足的患者，医生及护士可提前普及相关知识，采用视频或图片分阶段指导，或在患者出院后采取相关护理措施，或通过微信公众号为患者提供延续护理的相关指导，这样既能避免护理资源的浪费，又能让护理作用发挥到最大化，并可降低相关并发症的发病率及复发率，减轻患者的经济负担。其实，即使患者处于DM高危足状态，良好的足部护理工作也可以将患肢溃烂风险降低至49%～85%[8]。所以在此背景下，对于DF及DFU的患者，做到院前的预防、院中的治疗、院后的康复，连续全程全方位的有效护理模式显得尤为重要。现如今，随着快速康复理念的发展，人们对治疗效果的期望越来越高，依靠单独的治疗已不能满足人们的需求。实施精准化、个性化的护理模式与治疗方式相互结合的方案对促进患者康复起到重要的作用。常规的护理工作仅仅是针对住院期间的患者实施一定程度的管控，而无法采用最优化的方案实施全程连续监督管理。所以，为了开展更有效的护理工作，在此基础上，国内外众多研究人员也在积极改进护理方案，并且提出了多种护理模式，临床护理也已成为DF患者治愈康复过程中不可缺少的重要环节。

2 相关护理模式的实施

2.1 超前护理模式的实施此种护理模式也叫预见性护理，是对某一疾病的病情改变提前预测，尽早采取相应的护理干预措施，在提高临床护理工作人员的积极性和主动性的同时，有效改善了患者的生活质量和临床护理效果。在此种类型的护理模式下，根据疾病的临床特点和病情发展进程提前预知其风险因素，临床医生及其他相关科室人员共同参与和协商制定出全方位的护理干预措施，以期最大限度地降低疾病发生风险，延缓病情进展[9]。超前护理形式能够让患者对DF及DFU的发生原因、临床表现、危险因素、防御措施及预后有清晰的了解，明白该病的恶化所带来的各种严重伤害，提高患者在预防方面的自觉性和执行医嘱的自主行为能力，进而主动且积极防止DF病情的进一步恶化[10]，降低DFU及患者感染的发生率[11]。依照病情的可能发展情况及相关高危因素采取相关措施，为后期随访和预后改善提供保障。这说明尽早预估DF的高危因素和发生风险并采取积极有效的护理干预手段对延缓病情恶化颇为重要[12]。陈秀英等[13]研究发现，超前护理可提升患者的相关认知水平和自我护理技术，进而有效降低DF进一步恶化的风险，提升临床护理质量和效果的同时也提高了患者的临床满意度和对医护人员的认可度。

2.2 分级护理模式的应用(Triangle分层分级护理模式)在临床中，因患者的病情发展各不相同，故对每个患者所采取的护理模式及护理行为也不一致。在护理过程中，为了更好地落实精准护理干预，可给予不同患者不同分级的临床护理模式。分级护理干预模式重视整体观念，强调辨证思想，对不同的患者采取不同的护理措施，以提升DF的治愈率和患者的生活质量[14]。最早进行分级护理模式的是国外学者Kaiser Permanente，其在慢性疾病分层管理中提出了Triangle分层分级护理模式[15]。该模式是依据病情轻重缓急将住院患者分为重症、高危、平稳3个层次，而后按一定比例给某一层次的患者分配专业的医疗护理人员，该护理方式已被证实对提升患者生活质量、改善临床预后有重要作用，在慢性疾病患者的临床护理康复中具有非常实用的价值。此外，Triangle 分层分级护理的有效实施也有助于提高DF患者的自护能力和自我管理的知识与行为水平，尤其利于DFU创面愈合。刘方方[16]根据患者病情采用不同的护理方案，根据病情将患者分为低、中、高3个危险组，实施3级管理。对患肢存在溃烂风险但未溃烂或已溃烂而未发生感染的低危患者要定期开展筛查，包括神经感觉、血运状态、足部皮温等，并指导患者进行定期踝泵运动，加强患者对足部的正确护理，了解患者对健康宣教的认知程度以及执行医嘱的自主能力。指导患者DM饮食，建立低盐、低脂、低糖的饮食意识。嘱咐患者定期进行门诊随访。对于患肢已经发生感染但是还没有侵犯到骨骼组织的中危患者则要加强相关护理管控，非必要不建议自行在家治疗。通过多媒体技术详细讲解疾病相关知识，让患者对DF有深刻的认知。护理人员也可讲解本科室收治的相关真实案例，进而加深患者对疾病发展的印象。对足部已经伴发严重感染或坏疽的高危组来说，此类患者则需要多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)的共同临床治疗和护理。有关指南推荐指出，组建多学科团队，发挥团队内各个专科人员在患者照护中的优势，可有效改善临床照护质量及患者健康，达到最佳的治疗效果[17]。此外，叮嘱痊愈出院的患者定期复诊，或电话随访。为防止病情反复，在出院之前要督促患者改善不良生活习惯，掌握出院后的患肢处理，对于截肢患者还要进行一定的心理干预治疗。共同制定合理可行的自我管理方案，实施有针对性的健康宣教和人文关怀。通过分层分级的诊疗护理措施，更有利于资源的整合配给。于雪斌[18]通过建立常规护理组和分层护理观察组对比分析指出，Triangle分层分级管理框架构建下的护理服务能减少不良状况的发生。张秀玲等[19]在对90例DM高危足病的患者采用病例对照研究分析此种护理模式的临床效果后指出：干预组的空腹及餐后2 h血糖均低于常规组，创面愈合时间均短于常规组。Triangle分层分级护理模式能够给予不同患者精准护理，并减少相关并发症的发生，促进患者早期康复。

2.3 健康信念模式的临床护理由于部分DF患者伴有严重的溃疡或感染，病情严重，治疗困难，临床护理人员在护理中也要重视患者的治疗信心。早在上个世纪，国外就有研究提出了健康信念模式(health belief model，HBM)[20]。HBM理论框架包含个体感知、行动线索和自我效能[21]。近年来，HBM在运用过程中已经取得了良好的效果。HBM强调内心感知对行为决策的影响，强化患者的治疗信心和治疗积极性[22]。对于DF患者来说，该护理模式可以强化患者的自我管理意识和能力，降低相关并发症的发生率，改善患者生活质量[23]。HBM在DF高危中应用广泛，一方面以 HBM为基础，研究者对研究对象进行综合性干预，另一方面以 HBM为指导理论，研究者对DF进行药物和非药物两方面的综合干预，来提高患者的认知能力，提高血糖血脂的控制能力，从而减少DF的发生[24]。亦有部分研究从提高DF高危患者的足部自我护理意识、培养足部自我护理技能等方面运用 HBM对患者进行健康教育[25]。在护理干预的同时还要进行心理上的疏导，使其保持良好情绪，积极配合治疗[26]，已经是临床护理中重要的一环。

2.4 焦点解决模式此外，杨海燕[27]提出的焦点解决模式在DF的护理工作中有较好的临床效果。该模式是在护理人员的指导下积极寻求解决方法的一种护理模式[28]。其在研究中指出，采用此种护理方式后患者对疾病的知识评分高于未采用组，提示焦点解决模式护理能够有效提升DM患者相关知识认知水平，利于改善足部皮肤状况。焦点解决模式通过加强对患者的健康教育，使其认识到自身存在的风险，强化护理知识，形成良好的生活习惯，从而改善患者DM症状，降低DF的发病率[29]。此外，通过给予针对性足部护理干预措施，定期检查，利于早期发现足部发病状况，延缓病情发展，提升患者生活质量。

2.5 基于微信平台的HtoH延续性护理的应用一般来说，及时给予住院患者准确适时的护理指导，患者的依从性也能够得到有效的管控。但是，对于出院后的患者来说，其依从能力会下降。为了进一步加强患者出院后的护理康复指导，医院到家庭(hospital to home，HtoH)的连续护理模式被进一步引入到临床护理当中[30]。此种护理模式的应用已经在多种疾病的临床护理中得到良好的印证。然而，受制于以前联系方式的限制，HtoH的护理模式的临床应用不是很广泛。现如今，随着互联网的发展，除了传统的电话进行家庭的延续性随访外，微信平台的运用使得HtoH得到了广泛的推广。在此基础上，曲颖丽[31]采用基于微信的HtoH延续性护理提高了DF患者自我管理能力及自我效能。此种模式能够有效规范患者的日常生活，对于提高其自我管理能力、自我效能具有积极意义。患者在日常生活及工作中遇到的潜在风险，HtoH的连续护理模式可给予患者各方面的合理指导，加快机体血液循环速率并有效控制血糖指标，护理效果理想。计琴[32]研究指出，给予 2 型DF患者基于微信平台的延续性护理干预可以提高患者的自我管理行为能力，护理效果肯定。现如今，随着互联网技术的发展，为了更好地联系院外的患者，医院应在信息科配合的基础上积极成立相关延续性护理小组。其中，信息科主导微信平台后台的信息发送和管控，而院内专业的DF护理小组应充分发挥互联网的功能，建立微信公众号，要求每一个参加研究的患者关注微信公众号，护理小组的人员可以收集最新的DM及DF的相关知识，对知识进行整理和编辑后，通过微信公众号向患者即时发送，但由于微信平台的主动督促能力不强，也可以建立群聊，患者在群里也能进行自我反馈。二者相互结合的形式更有利于DM患者从住院到出院的延续护理[32]。

当然，临床中除了微信之外，也可以使用其他相关软件进行家庭式随访延续护理。Lee 等[33]利用Facebook对慢性病尤其是需要长期住院或住家康复的患者进行相关支持，取得了良好的效果。有研究发现通过康复助手对家属进行相关指导，使得家属可以更高效地掌握患者住院期间及出院后的照护流程、疾病护理等方面的内容，主动参与到患者的疾病护理与康复中，心理需求方面得到满足。

2.6 同伴支持护理模式此外，还有一些其他相关的护理方法及模式的应用。“同伴支持”模式是指由掌握一定经验和相关医学知识的人群给予患者一定的支持，以提高患者自我管理能力[34]。或由血糖控制良好的同类患者一对一支持DF患者，向其传授DF相关知识及治疗经验，督导其执行医嘱，陪伴其运动，鼓励患者积极对抗疾病[35]。将个性化健康教育与体验式健康教育结合的护理模式的应用，对 DM引发DF高危患者开展健康教育宣传具有重要意义[36]。通过结合体验式健康教育方式，让患者穿戴体验工具，可强化DF并发症的发生感受，让患者具有迫切加强自我管理的意愿，有助于提高患者的依从性和主观能动性，帮助患者主动记忆护理要点[37]。